A systematic analysis of factors hindering and supporting implementation of the ‘relaparotomy on demand’ strategy in patients with secondary peritonitis.

Secundaire peritonitis wordt veroorzaakt door een perforatie of ontsteking van het maagdarmkanaal welke wordt geassocieerd met een hoge mortaliteit (30%). Aangezien er in Nederland jaarlijks duizenden gevallen per jaar zijn, is dit een aandoening die menig professional in elk type ziekenhuis regelmatig tegenkomt. De behandeling is uitermate multidisciplinair, waarbij chirurgie de hoeksteen van de behandeling is. Een gerandomiseerd onderzoek (RELAP studie, ZonMW subsidienr 645-02-028) heeft laten zien dat de relaparotomie on demand (ROD) strategie de voorkeur heeft boven de geplande relaparotomie (PR) strategie nadat de initiële laparotomie is gedaan. Er waren substantiële en significante verschillen in het voordeel van de ROD strategie op het gebied van het aantal relaparotomieën, de opnameduur op de ICU en de totale opnameduur in het ziekenhuis. Dit resulteerde in een significante kostenbesparing van €17.664 per patiënt. Ondanks dat in enquetes een toename van het gebruik van ROD te zien is, wordt (ook) de PR strategie nog steeds gebruikt. Dit leidt tot suboptimale zorg en onnodig hoge kosten. Een systematische analyse van belemmerende en stimulerende factoren bij de implementatie van ROD is essentieel voordat er een op maat gemaakte implementatiestrategie ontwikkeld kan worden. De probleemanalyse bestond uit zes fasen waarin de Delphi methode was opgenomen. Een expert panel fomuleerde en rangschikte belemmerende en stimulerende factoren. Vervolgens formuleerde een focusgroep mogelijke interventies gericht op de belangrijkste factoren. Enkele factoren die voorgesteld werden door de studiegroep op basis van de expertise in het veld werden in ieder geval meegenomen in de rangschikking, net zoals de bijbehorende interventies. In de derde fase werd een vragenlijst ontwikkeld met de gerangschikte belemmerende en stimulerende factoren en de bijbehorende interventies. In fase vier werd een systematische enquete en interview afgenomen onder 300 respondenten in ziekenhuizen van verschillende grootte en expertise. De vragenlijsten werden geanalyseerd om de bepalende factoren en de bijbehorende interventies definitief te kwantificeren en te rangschikken. In de laatste fase werden op basis van deze resultaten interventie strategieën op maat ontwikkeld, ondermeer een beslisregel voor relaparotomie. De meest geschikte implementatiestrategie is het gebruik van een flexibele klinische richtlijn die tenminste richting geeft aan de multidisciplinaire bespreking van patiënten, in de toekomst mogelijk aangevuld met een centraal expert panel. Flexibel betekent in dit verband 'niet-rigide', dat wil zeggen rekeninghoudend met de diverse presentatie en beloop van dit type patiënten. Tevens dient een beschrijving van de uitvoering van intensieve monitoring te worden opgenomen in de richtlijn. Er werd door ons als steun voor de besluitvorming en instellen van het niveau van monitoring een beslisregel ontwikkeld. Deze beslisregel is intern gevalideerd maar behoeft nog verdere externe validatie. Een richtlijn kan leiden tot een verdere daling van mortaliteit en morbiditeit, wanneer de OD strategie daarmee landelijk vaker wordt ingezet dan nu het geval is. Naast de positieve effecten voor de patiënt wordt een direct effect op de zorgconsumptie verwacht. Naar analogie met de resultaten van de kosten analyse van de RELAP-trial zal een betere implementatie van de OD strategie naar alle waarschijnlijkheid leiden tot een substantiële kostenbesparing.