Functiebehoud in transitie bij ouderen vanuit huisartsenpraktijk Damzicht te Schiedam.

Doel

Het project zorgt voor het doelmatig en proactief opsporen van ouderen met een verhoogd risico op functieverlies, het systematisch in kaart brengen van mogelijke problemen bij deze ouderen en het opstellen van een zorgbehandelplan en zorgcoördinatie door een eerstelijns verpleegkundige.

Werkwijze

Ouderen van 65 jaar en ouder krijgen de TRAZAG-vragenlijst toegestuurd, om na te gaan welke ouderen een verhoogd risico op functieverlies hebben. Een eerstelijns verpleegkundige  bezoekt vervolgens deze ouderen. Daarna wordt in samenwerking met de oudere, een eventuele mantelzorger en de huisarts een zorgbehandelplan opgesteld.

Resultaat

De nieuwe werkwijze zorgt dat de kwetsbare ouderen in de praktijk beter in beeld zijn, zodat er tijdig gepaste zorg/ondersteuning is, met als doel dat functieverlies beperkt kan worden. Daarnaast is het de bedoeling om de multidisciplinaire samenwerking met alle organisaties die betrokken zijn bij de ouderenzorg goed vorm te geven.