Kwetsbare ouderen: gewoon organiseren
Doel
Optimalisering van zorg aan kwetsbare ouderen, multidisciplinair en integraal georganiseerd vanuit de domeinen wonen, zorg, welzijn, cure en care. Dit in een nieuwe organisatorische constructie die leidt tot een optimale organisatie voor kwetsbare ouderen. Uitgangspunt hierbij is de zorg zoals gedefinieerd in het zorgprogramma. Populatiegericht, multidisciplinair en gebaseerd op de uitgangspunten van het chronic care model.
Doelgroep
De kern wordt gevormd door de huisarts en poh-ouderenzorg. Ondersteund door een multidisciplinair team: specialist ouderengeneeskunde, apotheker, fysiotherapeut en de patiënt of zijn informele zorg. Uitvoering vindt plaats onder hoede van het Eerstelijns Zorg Bedrijf Fiesland (EZBF) (een samenwerkingsverband van Palet en gezondheidscentrum Bonnehûs)).
Verslagen
Eindverslag
Het project had als doel de organisatie van de eerste lijn zo in te richten dat de zorg voor kwetsbare ouderen werd geoptimaliseerd. Positieve punten van de implementatie betroffen.
A) De implementatie van een zorgprogramma kwetsbare ouderen met daarin een centrale positie voor huisarts en (praktijk)verpleegkundige.
B) De koppeling met het ZonMW project zichtbare schakel. Op basis van een triage-schema is de inzet van buurtverpleegkundige voor hoog complexe kwetsbare ouderen geregeld.
C) De implementatie zorgde ook voor de inrichting van organisatie voor geïntegreerde eerste lijn (GEZ), met resultaatsafspraken met de zorgverzekeraar en in een geformaliseerde werkwijze met de Palet zorggroep (wonen, welzijn en zorg).
D)De werkwijze geniet het vertrouwen van de zorgverzekeraar en de gemeente die de financiering continueren.
Negatieve punten van de implementatie betroffen.
A) De weerbarstige dagelijkse praktijk en de benodigde sturing op uitvoerend niveau.
B) De aanwezige of aan te schaffen ICT systemen bleken of te duur of niet goed implementeerbaar in de praktijk. Hierdoor is wel tot eenduidige HIS/AIS gekomen
C) Partijen en zorgverzekeraar bleken niet op eenvoudige wijze data voorhanden te hebben voor de opzet van afzonderlijke business case. Partijen hebben binnen de GEZ financiële afspraken gemaakt op basis van een marginale kostprijsberekening.
Voor en na interviews met kwetsbare ouderen hebben niet geleid tot andere inzichten hoe de organisatie kan worden geoptimaliseerd. Het anekdotisch karakter van de interviews hielp wel bij de aanscherpen van de visie en verkrijgen van gedeelde waarden over de te leveren zorg.
Voor een audiovisueel verslag kijk op http://www.youtube.com/watch?v=jIaktjK_KSk
Kwetsbare ouderen: gewoon organiseren.
Het project beoogt het ontwerpen van een optimale organisatie voor kwetsbare ouderen, deze organisatie te implementeren en te bezien of dit betere zorg oplevert. De nieuwe organisatie bestaat uit een nauwe samenwerking tussen huisartsen en een tweedelijns instelling voor verpleging en verzorging (Palet).
Het werkgebied van Palet is veel groter dan het werkgebied van de huisartsen. Voor Palet is dit project een werkplaats voor het opdoen van ervaring in de samenwerken met de huisarts om de deze wijze van samenwerken verder te verspreiden in hun werkgebied ("de formule"). Voor de huisartsen levert de samenwerking tevens een extra stimulans op om de onderlinge samenwerking te intensiveren. Inmiddels hebben zij de module geïntegreerde eerstelijns samenwerking bij de zorgverzekeraar aangevraagd. Het zorgprogramma "kwetsbare ouderen" is ontwikkeld en de nieuwe organisatie structuur is vastgelegd. Daarnaast wordt samengewerkt met de buurtverpleegkundigen. In een protocol is de samenwerking tussen de huisarts, POH en buurtverpleegkundige vastgelegd. De voorbereiding voor de implementatie van het (ICT) pakket "easycare" is nagenoeg afgerond. Daarnaast wordt nu voorbereid om "de formule" breder in Friesland te implementeren. E.e.a. in combinatie met de module ouderenzorg van de Friesland Zorgverzekeraar.