Optimising Circulating Blood Volume after Subarachnoid Haemorrhage
Mensen die een hersenbloeding hebben gehad als gevolg van een kapot gesprongen hersenslagader (een zogeheten subarachnoïdale bloeding, kortweg SAB) lopen een risico in de weken erna nog meer hersenschade te ontwikkelen. Dit als gevolg van een tekort aan bloed in de hersenen. Om het bloedvolume op peil te brengen en te houden, krijgen patiënten daarom na een SAB extra vloeistof toegediend. In Utrecht zijn twee methoden vergeleken om te bepalen wat de optimale hoeveel vloeistof is die de patiënt dagelijks moet krijgen toegediend. In de ene groep is dagelijks het volume van de totale hoeveelheid bloed in de vaten gemeten, in de andere groep werd een vochtbalans bijgehouden (het verschil tussen de hoeveelheid toegediend vocht en vocht dat het lichaam o.a. via urine verlaat). De dagelijkse meting van het bloedvolume leidde minder vaak tot een ernstig tekort aan bloed dan het bijhouden van de vochtbalans. Of dit ook leidt tot minder extra hersenschade is in dit project niet onderzocht.
Verslagen
Eindverslag
Inleiding
Een subarachnoïdale bloeding (SAB) is een vorm van beroerte die meestal wordt veroorzaakt door het spontaan barsten van een zwakke plek, een zogenaamd aneurysma, aan een hersenslagader. Gedurende de eerste weken na een SAB bestaat er een risico op extra hersenschade doordat de hersenen te weinig bloed en dus te weinig zuurstof krijgen. Een belangrijke factor hierbij is de hoeveelheid bloed in de bloedvaten, het zogenaamde bloedvolume, dat bij patiënten na een SAB vaak verminderd is.
Opzet van de huidige studie
We hebben een vochtbeleid onderzocht waarbij dagelijks het bloedvolume wordt gemeten, en vervolgens op basis van die meting het beleid elke dag wordt aangepast. Nagegaan is of dit nieuwe beleid effectiever is dan het standaard vochtbeleid, waarbij gestuurd wordt op basis van de vochtbalans.
Het onderzoek is uitgevoerd met de medewerking van in totaal 102 patiënten die na een SAB werden opgenomen in het UMC Utrecht. Ongeveer de helft van de patiënten (54 personen) werd behandeld volgens het nieuwe vochtbeleid, de rest (48 personen) met het standaard beleid. Bij alle 102 patiënten werd dagelijks (gedurende de eerste 10 dagen na de SAB) het bloedvolume gemeten. Bij patiënten die het nieuwe vochtbeleid hadden, werd de meetwaarde van het bloedvolume besproken met de artsen en verpleegkundigen en gebruikt om te bepalen hoeveel vocht er in de komende dag aan de patiënt moest worden toegediend. Bij patiënten met het standaard vochtbeleid werd de meetwaarde wel genoteerd, maar niet bekend gemaakt aan de artsen en verpleegkundigen die de behandeling uitvoerden en ook niet gebruikt om de behandeling te sturen.
Na afloop van de studie zijn de meetwaarden van het bloedvolume van de patiënten met het nieuwe vochtbeleid vergeleken met die van patiënten met het standaard beleid. Hierbij is vooral gekeken naar het optreden van ernstige ondervulling. Van ernstige ondervulling was sprake wanneer het bloedvolume minder dan 50 ml per kg lichaamsgewicht was. Bij een normale vulling is er 60-80 ml/kg bloed aanwezig.
Resultaten
Bij patiënten met het nieuwe vochtbeleid toonde 7% van de metingen ernstige ondervulling, bij het standaard beleid was dit 16%. Patiënten met het nieuwe vochtbeleid hadden gemiddeld op 0.6 dagen ernstige ondervulling, patiënten met het standaard beleid hadden dit op 1.4 dagen. In totaal had 39% van de patiënten met het nieuwe beleid 1 of meerdere metingen die ernstige ondervulling lieten zien en 54% van de patiënten met het standaard beleid. Verder bleek dat wanneer de aanwezigheid van longoedeem (vocht in de longen) werd vastgesteld door de behandelaars, het bloedvolume lager was dan op dagen (of bij patiënten) waarbij er geen longoedeem was.
Conclusie
Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat het nieuwe vochtbeleid, waarbij het beleid wordt gestuurd op dagelijkse metingen van het bloedvolume, inderdaad meer effectief is dan het standaard beleid om ernstige ondervulling te voorkomen. Echter, ernstige ondervulling kwam ook bij het nieuwe vochtbeleid nog wel voor. Verder is nog niet bekend of dit nieuwe beleid er ook daadwerkelijk toe zal leiden dat minder patiënten extra hersenschade krijgen na een SAB. Om deze vraag te beantwoorden zal verder onderzoek nodig zijn.
In November 2005 werd begonnen met de voorbereiding voor het onderzoeksproject “Optimising Circulating Blood Volume after Subarachnoid Haemorrhage” Het doel is het bepalen, bij patiënten met een SAB, van de effectiviteit in het handhaven van een normale vullingstoestand van een strategie waarbij het vochtbeleid wordt gestuurd op basis van herhaalde metingen van het daadwerkelijke bloedvolume. De goedkeuring door de Medisch Ethische Toetsingscommissie werd verkregen. Medici en verpleegkundigen van de deelnemende afdelingen (Neurologie, Neurochirurgie, Intensive care en Anesthesiologie) werden door de onderzoeksarts geïnformeerd over het studie protocol. Een tweetal, in deeltijd werkzame, onderzoeksverpleegkundigen (beide met een achtergrond als IC-verpleegkundige) werden aangesteld voor de duur van de studie. Zij werden door de onderzoeksarts getraind in de techniek Pulse Dye Densitometry voor het bedside meten van het circulerende bloedvolume. Een gecomputeriseerde database, voor het verzamelen van de relevante data over bloedvolume, vitale functies, volume therapie en neurologisch onderzoek, werd gebouwd met de hulp van een datamanager van het Julius Centrum voor Epidemiologie en Eerstelijns Geneeskunde. De kleurstof voor de bloedvolume metingen (infracyanine groen, SERB factories, Frankrijk) werd verkregen door de ziekenhuis apotheek van het UMC en werd opgeslagen in een alleen voor deze studie bestemde voorraad. De benodigde meetapparatuur (Dye Densitogram Analyser, Nihon Kohden, Japan) werd beschikbaar gesteld door de afdeling Anesthesiologie.
Conform het onderzoeksprotocol zal de studie worden verricht in drie opeen volgende cohorten van patiënten: een eerste controle groep van 23 patiënten, een interventie groep van 46 patiënten, en een tweede controle groep van 23 patiënten. Op 9 januari 2006 werd de eerste patiënt geïncludeerd in de eerste controle groep. Nadat 23 patiënten werden geïncludeerd, kon op 8 mei 2006 de eerste patiënt voor de interventie groep worden geïncludeerd. Tot nu (24 augustus 2006) zijn in totaal 45 patiënten geïncludeerd. Er hebben zich geen “serious adverse events” voorgedaan. Naar verwachting zal in augustus 2007 de laatste patiënt voor de studie worden geïncludeerd, waarna de studiegroep zal voortgaan met de analyse en verslaglegging.