Pathogenese van galsteenpancreatitis

Ongeveer 10% van alle Nederlanders heeft galblaasstenen. De meeste galstenen in de Westerse wereld bestaan uit cholesterol. Cholesterol in de gal wordt normaliter in oplossing gehouden door galzouten en fosfolipiden in zgn micellen. Als er te veel cholesterol of te weinig oplossend galzout/fosfolipid in de gal wordt uitgescheiden, dan kunnen cholesterolkristallen neerslaan (het begin van galsteenvorming). Galsteenvorming wordt ook bevorderd door een slechte galblaaslediging en kristallisatie-bevorderende eiwitten in de gal. Als galblaasstenen geen klachten geven, wordt momenteel geen behandeling (operatieve galblaasverwijdering) geadviseerd. Galblaasstenen kunnen aanleiding geven tot koliekaanvallen. Als de stenen uit de galblaas naar de galwegen migreren kunnen ze bovendien complicaties veroorzaken. Pancreatitis is de ernstigste complicatie met een mortaliteit van 5-10%. Wij wilden onderzoeken 1. waarom sommige galsteendragers wel en andere nooit pancreatitis krijgen 2.of het verstandig is bij asymptomatische galsteendragers met een verhoogd risico op pancreatitis de galblaas uit voorzorg te verwijderen. 3. of het hydrofiele “zachte” galzout ursodeoxycholzuur bij patienten die op de wachtlijst staan voor galblaasoperatie, symptomen en complicaties als pancreatitis kan voorkomen 4. of patienten met galsteenpancreatitis vaak “waarschuwende” symptomen hebben voorafgaand aan de complicatie en ten slotte 5. in een rattemodel voor pancreatitis en in celkweekmodel, hoe galzouten en ontstekingsbevorderende eiwitten elkaar beinvloeden. Ad 1. Bij 21 patienten met doorgemaakte biliaire pancreatitis en een disease-control groep van 30 symptomatische galsteenpatiënten zonder complicaties werd voor operatie mbv echografie de galblaaslediging na een maaltijd gemeten. Bij daarop volgende operatie werden galstenen en gal verzameld. De pancreatitis groep werd gekenmerkt door een significant sterkere galblaaslediging, kleinere galstenen, meer sludge (“galmodder”), snellere nucleatie van cholesterol kristallen en een hoger gehalte aan mucine in de gal. Waarschijnlijk kunnen kleine galblaasstenen en galmodder makkelijker naar de galwegen migreren dan grote galblaasstenen, vooral bij krachtige galblaaslediging, en vervolgens pancreatitis veroorzaken. Ad 2. Wij onderzochten daarom vervolgens met een computersimulatie of het uit voorzorg verwijderen van de galblaas bij asymptomatische patienten met kleine galblaasstenen een verbetering van de overleving zou geven. Onder de meeste omstandigheden en aannames bleek een afwachtend beleid echter beter. Ad 3. Wij hebben in een grote dubbel-blinde placebo-gecontroleerde trial 177 patiënten met ernstig symptomatisch galsteenlijden tijdens de wachttijd tot galblaasoperatie (gemiddeld 3 maanden: range 4-365 dagen) met het zachte (hydrofiele) galzout ursodeoxycholzuur of placebo behandeld. Wij vonden echter geen vermindering van galsteenkolieken of complicaties zoals pancreatitis in de ursodeoxycholzuurgroep. Ad 4. Een betere benadering zou wellicht zijn om patiënten snel na het optreden van een galsteen koliek te opereren, voordat complicaties zoals acute pancreatitis zouden kunnen optreden. Wij ondervroegen daarom 175 patiënten die een complicatie van galstenen hadden ontwikkeld. 57% van de patiënten met een complicatie had eerder galsteenkolieken gehad. Bij hen zou snelle galblaasverwijdering na de koliekaanval de complicatie voorkomen kunnen hebben. Maar bij 87% was vertraging opgetreden (gemiddeld 5 maanden) doordat huisarts en/of de patiënt de pijnaanvallen niet herkende als passend bij galstenen. Pijnaanvallen midden boven in de buik zorgden vaker voor vertraging dan pijn rechtsboven in de buik. Die werden namelijk vaak voor maagklachten aangezien. Ad 5. In het rattenpancreatitismodel en in celkweek bleken galzouten en ontstekingsbevorderende eiwitten elkaar sterk te beinvloeden. Deze laatste bevinding opent hopelijk in de toekomst mogelijkheden om met nieuwe sterke galzoutanalogen (die recent beschik