Primary maximal necrosectomy versus a minimally invasive step up approach in patients with necrotising pancreatitis; PANTER, a randomised controlled trial. Dutch Acute Pancreatitis Study Group.
Bij patiënten met acute alvleesklierontsteking (pancreatitis) kunnen delen van de alvleesklier en omliggend weefsel worden verteerd en afsterven. Bij ongeveer 30% van deze patiënten treedt vervolgens een bacteriële infectie op van het afgestorven weefsel. Men spreekt dan van een geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis. De gebruikelijke behandeling betreft een buikoperatie, waarbij al het geïnfecteerde dode weefsel wordt verwijderd. Deze ingreep gaat gepaard met veel complicaties en hoge sterfte. Dit project onderzocht een alternatieve en minder belastende behandeling, ‘de step-up approach’. Bij de step-up approach werd gestart met het plaatsen van een drain door de huid om het geïnfecteerde vocht weg te laten lopen. Als dit niet tot verbetering leidde, werd vervolgens een operatie verricht om het geïnfecteerde weefsel alsnog te verwijderen. Het bleek dat door de step-up approach bij meer dan een derde van de patiënten een buikoperatie kon worden voorkomen. De drain is goedkoper dan opereren en er treed minder vaak nieuw orgaanfalen op.
Verslagen
Eindverslag
Primary maximal necrosectomy versus a minimally invasive step-up approach in patients with necrotising pancreatitis; PANTER, a randomised controlled trial. Dutch Acute Pancreatitis
De resultaten van dit onderzoek werden gepubliceerd in de New England Journal of Medicine (2010 Apr 22;362(16):1491-502)
Acute Alvleesklierontsteking, ofwel ‘acute pancreatitis’ wordt meestal veroorzaakt door galstenen of acoholmisbruik. In 20% van de gevallen treedt ‘necrotiserende pancreatitis’ op waarbij delen van de alvleesklier en omliggend weefsel worden verteerd en afsterven. In ongeveer 30% van deze patiënten treedt een secundaire bacteriele infectie op van het afgestorven weefsel en ontstaat ‘geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis’. De gevestigde behandeling van deze vorm van de ziekte bestaat uit een buikoperatie – een laparotomie - waarbij al het geïnfecteerde dode weefsel wordt verwijderd. Deze ingreep gaat gepaard met veel complicaties (34-95%) en hoge sterfte (11-39%). Een alternatief voor de laparotomie is de zogenaamde ‘step-up approach’ waarbij gestart wordt met het plaatsen van een drain om het geïnfecteerde vocht uit de buik af te laten lopen. Indien dit niet tot verbetering leidt, dan wordt vervolgens een operatie vanuit de linker flank verricht om het geïnfecteerde weefsel alsnog te verwijderen. Bij aanvang van de studie werd verondersteld dat de step-up approach operaties zou kunnen voorkomen en wellicht gepaard zou gaan met minder complicaties. Het was toen nog onduidelijk welke strategie het meest effectief zou zijn in termen van klinische uitkomsten, zorgconsumptie en kosten.
De complexiteit van de ziekte en relatief lage incidentie maken dat het zeer moeilijk is om voldoende ervaring op te doen met het ziektebeeld in individuele ziekenhuizen en grootschalig onderzoek te verrichten om te behandelingsstrategieën te vergelijken. Om die reden werd de huidige studie uitgevoerd in de 19 ziekenhuizen van de Pancreatitis Werkgroep Nederland. In een periode van 3 jaar tijd werden 88 patiënten met (de verdenking op) geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis gerandomiseerd tussen laparotomie of de step-up approach. Het primaire eindpunt van de studie was een combinatie van sterfte en ernstige complicaties (nieuw optreden van multi-orgaanfalen en systemische complicaties, bloeding in de buikholte waarvoor hernieuwde interventie nodig is en een verbinding tussen de darm en de huid, een fistel, of perforatie van de darm waarvoor reoperatie nodig is). Naast klinische eindpunten werd ook de zorgconsumptie (bijv. het aantal operaties per patiënt) en de totale directe medische en indirecte kosten geëvalueerd.
Voortgangsverslag van het onderzoek:
Primary maximal necrosectomy versus a minimally invasive step-up approach in patients with necrotising pancreatitis; PANTER, a randomised controlled trial.
Dutch Acute Pancreatitis Study Group
Datum: 1-1-2007
Patiënteninclusie
De patiënteninclusie van het project ligt op schema, 30 patiënten zijn gerandomiseerd, gelijk verdeeld over beide armen van de studie.
Landelijke bijeenkomsten
Sinds de start van het project hebben er twee, door chirurgen, gastro-enterologen en radiologen en arts-assistenten (ongeveer 25 personen uit de 20 deelnemende centra) drukbezochte landelijke vergaderingen van de Acute Pancreatitis Werkgroep plaatsgevonden. Hier zijn de voortgang van de trial en de ziektegeschiedenissen van alle gerandomiseerde patiënten in detail besproken en zijn punten ter verbetering, uitgebreid aan de orde geweest.
Landelijke consultatiegarantie
In samenwerking met de ‘Alvleesklierverenging’, de Nederlandse patiëntenvereniging, is een telefonische hulplijn opgezet om familieleden van patienten 24 uur per dag, 7 dagen per week te woord te staan.Via deze ‘hulplijn’ wordt contact gelegd tussen de Acute Pancreatitis Werkgroep Nederland en het behandelingsteam, veelal in niet aan het project deelnemende ziekenhuizen. Een landelijk ‘expert-panel’ van chirurgen, radiologen en gastro-enterologen buigt zich vervolgens over de betreffende casus en brengt advies uit. Indien gewenst, volgt overplaatsing naar één van de aan het project deelnemende ziekenhuizen. Inmiddels zijn op deze wijze vijf patiënten overgeplaatst.
Landelijke marketing campagne
Om de instroom van patiënten in de studie te garanderen is een landelijke marketing campagne gestart, met hulp van topmarketeers uit het bedrijfsleven. Als onderdeel hiervan worden frequente voordrachten gegeven in ziekenhuizen, op regionale refereeravonden en op nationale congressen. Voorts is er een folder gedrukt (2500 exemplaren), die op persoonlijke titel opgestuurd is naar alle Nederlandse gastrointestinaal geïnteresseerde medisch specialisten en hun arts-assistenten (chirurgie, interne, radiologie) en is er een artikel over de studie gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) Hierin wordt een oproep gedaan om patiënten tijdens de looptijd van de studie door te verwijzen naar één van de 20 ziekenhuizen van de Acute Pancreatitis Werkgroep Nederland.
Internationale congressen
Op verschillende internationale congressen zijn voordachten gehouden over het ontwerp en de voortgang van het onderzoeksproject. Hier bleek veel belangstelling is voor de nationale samenwerking van de Acute Pancreatitis Werkgroep en het onderzoeksproject. Met name de actieve deelname (deelprojecten in de centra met gebruikmaking van de vele data die het project genereert: “win-win”) van alle universitaire medische centra oogst grote bewondering. Het huidige onderzoek is de eerste gerandomiseerde gecontroleerde trial in de wereld en is elders niet haalbaar gebleken, omdat de “catchment area” te klein was om tot een acceptabele inclusie van patiënten te komen of omdat het niet haalbaar bleek om tot een door alle deelnemers geaccepteerd studieprotocol te komen of een combinatie van beide.
Producten
Naast de eerder genoemde publicatie in het NTvG is, namens de werkgroep, het protocol van het onderzoek gepubliceerd en zijn verschillende ‘pilot-studies’ voor het huidige project op dit moment ter publicatie aangeboden aan vooraanstaande internationale tijdschriften.