Proactieve zorgplanning binnen een Transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg in de Westelijke Mijnsteek

Een palliatieve cliënt komt nu pas vaak als zodanig op het netvlies van de huisarts, zodra er zich een gerelateerde crisissituatie voordoet of wanneer de cliënt daadwerkelijk terminaal is. Veel vragen in de palliatieve fase bereiken de huisarts niet of pas in genoemde late fase. Dit is een gemiste kans voor de huisarts om palliatieve zorg proactief te starten op een wijze waarbij aandacht is voor de wensen rondom levenseinde en diens sociale context.

Doel

Het project richtte zich op het implementeren van een transmuraal, proactief zorgpad palliatieve zorg voor een optimale kwaliteit van leven in de laatste levensfase. Alle professionals werkten samen binnen dit transmuraal zorgpad, waarbij naast continuïteit en kwaliteit van zorg ook communicatie en samenwerking in de keten werd verbeterd, met als doel om de zorgbehoefte van de palliatieve patiënt eerder te herkennen en proactief te handelen.

Aanpak/werkwijze

We evalueerden het proces en de effecten van het zorgpad in een 2 jaar durende pilot (december 2015 tot december 2017). De procesevaluatie ging na of de implementatie van het Zorgpad uitgevoerd werd zoals van tevoren was beoogd. De effectevaluatie ging na in hoeverre de interventie leidt tot betere kwaliteit van de palliatieve zorg vanuit patiëntenperspectief. Vanuit de eerste lijn participeren 20 huisartsen (en hun praktijkondersteuners). De tweede lijn werd vertegenwoordigd door de poliklinieken Interne Oncologie (7 oncologen), Geriatrie (3 klinisch geriaters en de internist ouderengeneeskunde) en Longgeneeskunde (2 longartsen) van Zuyderland Medisch Centrum. Verder zijn er nog 12 apothekers die deelnamen.

Samenwerkingspartners

Het project maakte onderdeel uit van een regionaal verbeterprogramma, Anders Beter genaamd. We werkten samen verschillende partijen, namelijk het Netwerk Palliatieve zorg Westelijke Mijnstreek (NPWM), MCC Omnes, Zuyderland Medisch Centrum, Meditta, Samenwerkende Apotheken Maasland, Huis voor de Zorg, Academische Werkplaats Ouderenzorg, IQ Healthcare en Zorgverzekeraar CZ.

Resultaten

Het zorgpad wordt zeer positief ervaren door naasten van patiënten. Men rapporteert een hoge mate van tevredenheid, een hogere kwaliteit van sterven, zeer betrokken huisartsen en een goede anticipatie qua zorg op de veranderende behoeften van patiënten naarmate het levenseinde dichterbij komt.

Huisartsen geven aan veel proactiever te handelen na implementatie van het zorgpad en er blijken ook statistisch, significante verschillen met de controlegroep. Dit komt bijvoorbeeld terug in het vroegtijdig signaleren van de laatste levensfase en het starten met palliatieve zorg. Het zorggebruik in de huisartsenpraktijk en ook in het ziekenhuis verandert na implementatie van het zorgpad. Er wordt minder gebruik gemaakt van de lichtere, reguliere consulten en er is meer intensieve zorg (lange visites, communicatie, palliatieve zorg). Er zijn statistisch significant minder acute zorgcontacten op de huisartsenpost en (niet statistisch significant) minder Spoedeisende Hulp bezoeken in het ziekenhuis, vergeleken met de controlegroep.