Samen sterk en gezond in Zwolle: een nieuwe kijk op diabetes in de wijk

Samen sterk en gezond in Zwolle: een nieuwe kijk op diabetes in de wijk Doel: Het ontwikkelen van wijkgerichte, multidisciplinaire, geïntegreerde zorg. Om zo: o zelfmanagement van patiënten met diabetes mellitus type 2 te stimuleren o geïntegreerde, multidisciplinaire samenwerking tussen de zorgverleners verbeteren De eerste lijn in de regio Zwolle biedt zorg aan 90% van de patiënten met diabetes type 2. Zo’n 13.000 patiënten. Het gaat om een wijkgerichte aanpak, met de huisartsenpraktijkadres als centrale spil en daaromheen de andere zorgverleners. De pilot wordt uitgevoerd door vijf wijkteams, bestaande uit: • huisarts • praktijkondersteuner • diabetesverpleegkundige • wijkverpleegkundige • fysiotherapeut • diëtist • praktijkondersteuner-ggz • apotheker De werkwijze wordt geëvalueerd aan de hand van proces- en uitkomstindicatoren. Doelgroep: Vijf wijkteams in Zwolle. Voor de zorgverleners in deze teams zijn er wijkteambijeenkomsten en een plenaire bijeenkomst. Tussentijds is er frequent contact tussen projectleider en aanspreekpersoon van het wijkteam over de voortgang en eventuele knelpunten. Tijdens de wijkteambijeenkomsten leidt de projectleider het proces. Verwacht resultaat: De lokale situatie rondom de diabetespatiënt type 2 is verbeterd. Duidelijk is of zelfmanagement van de patiënt en samenwerking tussen zorgaanbieders leidt tot betere gezondheidsresultaten en een betere kwaliteit van leven bij diabetespatiënten. Concrete producten: • Een format voor een individueel zorgplan • Criteria voor welke patiënten zelfmanagement en een individueel zorgplan effectief is • Een voorlichtingsplan met vermelding welke zorgverlener wat vertelt • Een werkafspraak met verwijscriteria en taken/bevoegdheden van de zorgverleners • Verwijs- en terugrapportageformulieren • Sociale kaart van het lokale netwerk • Een gesprekspuntenlijst als leidraad bij multidisciplinaire overleggen • Structureel overleg met alle disciplines • Kennis van de wijkteams van gespreksvoeringstechnieken en zelfmanagementprincipes • Inbedding in de structuren van het zorgprogramma DiabeteszorgBeter