The cost-effectiveness of ST analysis of the fetal electrocardiogram as compared to fetal blood sampling for intrapartum fetal monitoring: a randomised controlled trial
Als een baby tijdens de bevalling te weinig zuurstof krijgt, kan dit (levenslange) schadelijke gevolgen hebben. Bij risicobevallingen wordt de conditie van de baby daarom in de gaten gehouden met CTG (cardiotocografie, een apparaat dat de hartslag van de baby meet, alsmede de samentrekkingen van de baarmoeder). Gebruik van CTG leidt in de praktijk tot veel kunstverlossingen doordat het systeem te snel alarm slaat. Een onderzoek van het bloed van de baby geeft meer inzicht of de baby lijdt aan zuurstoftekort, maar deze techniek is lastig uit te voeren. In Utrecht is onderzocht of het toevoegen van een andere meting, een analyse van het ecg (het ‘hartfilmpje’) van de baby beter in staat is aan te geven of er bij de baby een zuurstoftekort dreigt. Een onderzoek bij bijna 6000 (hoogrisico) bevallingen laat zien dat het toevoegen van hartfilmpje aan de CTG het aantal kinderen dat geboren wordt met zuurstofgebrek op een kosteneffectieve manier terugdringt.
Producten
Titel: Inter- and intra-observer agreement of intrapartum ST analysis of the fetal electrocardiogram in women monitored by STAN
Auteur: Westerhuis M, van Horen E, Kwee A, van der Tweel I, Visser G, Moons K.
Magazine: British Journal of Obstetrics and Gynaecology
Auteur: Westerhuis M, van Horen E, Kwee A, van der Tweel I, Visser G, Moons K.
Magazine: British Journal of Obstetrics and Gynaecology
Titel: Limitations of ST-analysis in clinical practice: three cases of intrapartum metabolic acidosis.
Auteur: Westerhuis MEMH, Kwee A, Van Ginkel AA, Drogtrop AP, Gyselaers JA, Visser GHA.
Magazine: British Journal of Obstetrics and Gynaecology
Auteur: Westerhuis MEMH, Kwee A, Van Ginkel AA, Drogtrop AP, Gyselaers JA, Visser GHA.
Magazine: British Journal of Obstetrics and Gynaecology
Titel: Intra partum fetal monitoring: from stethoscope to ST-analysis of the fetal ECG.
Auteur: Westerhuis MEMH, Strasser SM, Moons KGM, Mol BWJ, Visser GHA, Kwee A
Magazine: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
Auteur: Westerhuis MEMH, Strasser SM, Moons KGM, Mol BWJ, Visser GHA, Kwee A
Magazine: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
Titel: Effectiveness of electronic fetal monitoring with additional
ST analysis in vertex singleton pregnancies at >36 weeks
of gestation: an individual participant data metaanalysis
Auteur: Ewoud Schuit, MSc; Isis Amer-Wahlin, MD, PhD; Kati Ojala, MD, PhD; Christophe Vayssière, MD, PhD; Michelle E. M. H. Westerhuis, MD, PhD; Karel Mars?ál, MD, PhD; Aydin Tekay, MD, PhD; George R. Saade, MD, PhD; Gerard H. A. Visser, MD, PhD; Rolf H. H. Groenwold, MD, PhD; Karel G. M. Moons, PhD; Ben Willem J. Mol, MD, PhD; Anneke Kwee, MD, PhD
Magazine: American Journal of Obstetrics & Gynecology
Auteur: Ewoud Schuit, MSc; Isis Amer-Wahlin, MD, PhD; Kati Ojala, MD, PhD; Christophe Vayssière, MD, PhD; Michelle E. M. H. Westerhuis, MD, PhD; Karel Mars?ál, MD, PhD; Aydin Tekay, MD, PhD; George R. Saade, MD, PhD; Gerard H. A. Visser, MD, PhD; Rolf H. H. Groenwold, MD, PhD; Karel G. M. Moons, PhD; Ben Willem J. Mol, MD, PhD; Anneke Kwee, MD, PhD
Magazine: American Journal of Obstetrics & Gynecology
Titel: Cardiotocography Plus ST Analysis of Fetal
Electrocardiogram Compared With
Cardiotocography Only for Intrapartum
Monitoring
A Randomized Controlled Trial
Auteur: Michelle E. M. H. Westerhuis, MD, PhD, Gerard H. A. Visser, MD, PhD, Karel G. M. Moons, PhD, Erik van Beek, MD, PhD, Manon J. Benders, MD, PhD, Saskia M. Bijvoet, MD, PhD, Hendrikus J. H. M. van Dessel, MD, PhD, Addy P. Drogtrop, MD, PhD, Herman P. van Geijn, MD, PhD, Giuseppe C. Graziosi, MD, PhD, Floris Groenendaal, MD, PhD, Jan M. M. van Lith, MD, PhD, Jan G. Nijhuis, MD, PhD, S. Guid Oei, MD, PhD, Herman P. Oosterbaan, MD, PhD, Martina M. Porath, MD, PhD, Robbert J. P. Rijnders, MD, PhD, Nic
Magazine: Obstetrics and Gynaecology
Auteur: Michelle E. M. H. Westerhuis, MD, PhD, Gerard H. A. Visser, MD, PhD, Karel G. M. Moons, PhD, Erik van Beek, MD, PhD, Manon J. Benders, MD, PhD, Saskia M. Bijvoet, MD, PhD, Hendrikus J. H. M. van Dessel, MD, PhD, Addy P. Drogtrop, MD, PhD, Herman P. van Geijn, MD, PhD, Giuseppe C. Graziosi, MD, PhD, Floris Groenendaal, MD, PhD, Jan M. M. van Lith, MD, PhD, Jan G. Nijhuis, MD, PhD, S. Guid Oei, MD, PhD, Herman P. Oosterbaan, MD, PhD, Martina M. Porath, MD, PhD, Robbert J. P. Rijnders, MD, PhD, Nic
Magazine: Obstetrics and Gynaecology
Titel: Cost-effectiveness of cardiotocography plus ST analysis
of the fetal electrocardiogram compared with
cardiotocography only
Auteur: SYLVIA M.C. VIJGEN1, MICHELLE E.M.H. WESTERHUIS2, BRENT C. OPMEER1, GERARD H.A. VISSER2, KARL G.M. MOONS2, MARTINA M. PORATH3, GUID S. OEI3, HERMAN P. VAN GEIJN4, ANTOINETTE C. BOLTE4, CHRISTINE WILLEKES5, JAN G. NIJHUIS5, ERIK VAN BEEK6, GIUSEPPE C.M. GRAZIOSI6, NICO W.E. SCHUITEMAKER7, JAN M.M. VAN LITH8, ELINE S.A. VAN DEN AKKER9, ADDY P. DROGTROP10, HENDRIKUS J.H.M. VAN DESSEL10, ROBBERT J.P. RIJNDERS11, HERMAN P. OOSTERBAAN11, BEN WILLEM J. MOL1 & ANNEKE KWEE2
Magazine: Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica
Auteur: SYLVIA M.C. VIJGEN1, MICHELLE E.M.H. WESTERHUIS2, BRENT C. OPMEER1, GERARD H.A. VISSER2, KARL G.M. MOONS2, MARTINA M. PORATH3, GUID S. OEI3, HERMAN P. VAN GEIJN4, ANTOINETTE C. BOLTE4, CHRISTINE WILLEKES5, JAN G. NIJHUIS5, ERIK VAN BEEK6, GIUSEPPE C.M. GRAZIOSI6, NICO W.E. SCHUITEMAKER7, JAN M.M. VAN LITH8, ELINE S.A. VAN DEN AKKER9, ADDY P. DROGTROP10, HENDRIKUS J.H.M. VAN DESSEL10, ROBBERT J.P. RIJNDERS11, HERMAN P. OOSTERBAAN11, BEN WILLEM J. MOL1 & ANNEKE KWEE2
Magazine: Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica
Titel: A randomised clinical trial on cardiotocography plus fetal blood sampling versus cardiotocography plus ST-analysis of the fetal electrocardiogram (STAN) for intrapartum monitoring.
Auteur: Westerhuis MEMH, Visser GHA, Moons KGM, van Beek E, Benders MJ, Bijvoet SM, van Dessel HJHM, Drogtrop AP, van Geijn HP, Graziosi GCM, Groenendaal F, van Lith JMM, Nijhuis JG, Oei SG, Oosterbaan HP, Porath MM, Rijnders RJP, Schuitemaker NWE, Sopacua LM, van der Tweel I, Wijnberger LDE, Willekes C, Zuithoff NPA, Mol BWJ, Kwee A.
Magazine: BMC Pregnancy and Childbirth
Auteur: Westerhuis MEMH, Visser GHA, Moons KGM, van Beek E, Benders MJ, Bijvoet SM, van Dessel HJHM, Drogtrop AP, van Geijn HP, Graziosi GCM, Groenendaal F, van Lith JMM, Nijhuis JG, Oei SG, Oosterbaan HP, Porath MM, Rijnders RJP, Schuitemaker NWE, Sopacua LM, van der Tweel I, Wijnberger LDE, Willekes C, Zuithoff NPA, Mol BWJ, Kwee A.
Magazine: BMC Pregnancy and Childbirth
Titel: Foetale Bewaking
Auteur: A.Kwee en G.H.A.Visser
Auteur: A.Kwee en G.H.A.Visser
Verslagen
Eindverslag
Introductie
Het doel van intrapartum foetale bewaking is het opsporen van de foetus met risico op neonatale en lange termijn schade als gevolg van asfyxie. Alhoewel een positief effect van cardiotocografie (CTG) op de neonatale uitkomst nooit aangetoond is, wordt deze methode met dit doel op grote schaal toegepast. Bewaking met alleen het CTG leidt tot een significante stijging van het aantal instrumentele bevallingen, maar toevoeging van het microbloedonderzoek (MBO) lijkt dit te voorkomen. Uitvoeren van het MBO vergt echter expertise, is invasief, moet herhaald worden bij een persisterend abnormaal CTG en garandeert ondanks dat niet de preventie van asfyxie. Bewaking met het relatief nieuwe ST-analyse van het foetale electrocardiogram (ECG), leidt mogelijk tot verbetering van de neonatale uitkomst.
Deze studie had als doel het kwantificeren van de (kosten)effectiviteit van intrapartum foetale bewaking met behulp van ST-analyse van het foetale ECG bij vrouwen met een hoogrisico zwangerschap van een a terme eenling in hoofdligging.
Patienten en Methoden
Een multicenter gerandomiseerde klinische trial werd uitgevoerd bij vrouwen durante partu met een hoogrisico aterme eenling zwangerschap in hoofdligging. Deelneemsters werden gerandomiseerd voor bewaking met het CTG plus ST-analyse van het foetale ECG (index groep) of het CTG zonder ST-analyse (controle groep). Er golden strikte voorwaarden voor het verrichten van MBO’s. De primaire uitkomst was metabole acidose gedefinieerd als een arteriele navelstreng pH lager dan 7.05 met een basentekort berekend in de extracellulaire vloeistof (BDecv) hoger dan 12 mmol/L.
Een secundaire uitkomst was metabole acidose gedefinieerd als een arteriele navelstreng pH lager dan 7.05 met een basentekort berekend in bloed (BDbloed) hoger dan 12 mmol/L. Overige secundaire uitkomsten waren het aantal pasgeborenen met een Apgar score lager dan vier en zeven na een en tien minuten respectievelijk, het totaal aantal neonatale opnames en opnames op een neonatale intensive care afdeling (NICU), het aantal pasgeborenen met matige tot ernstige hypoxisch ischemische encefalopathie (HIE) volgens Sarnat, het aantal instrumentele bevallingen, het aantal bevallingen met MBO en kosten.
In totaal moesten er 5200 vrouwen gerandomiseerd worden om het risico op metabole acidose (gebaseerd op BDecv) te laten dalen van 3.5 naar 2.1%. Het probleem van missende waarden in de data werd opgelost door het toepassen van multipele imputatie. De analyses werden verricht volgens het intention-to-treat principe. Relatief risico’s (RR) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) werden geschat, gecorrigeerd voor de gestratificeerde randomisatie voor centrum en pariteit. Incrementele kosteneffectiviteits ratio’s (ICER) werden berekend door het verschil in kosten te delen door het verschil in effectiviteit (percentage voorkomen gevallen van metabole acidose).
Resultaten
In de periode januari 2006 tot en met juli 2008 werden er 5681 vrouwen gerandomiseerd. Gedurende de trial bleek dat de data van navelstrenggassen in 20% (in plaats van de vooronderstelde 10%) van de gevallen incompleet waren. Om die reden werd de trial uitgebreid tot randomisatie van 5681 vrouwen, een beslissing die voorafgaand aan het vergelijken van groepen gemaakt werd.
2832 vrouwen werden gerandomiseerd voor de index en 2849 voor de controle groep. Na randomisatie werden 14 vrouwen geëxcludeerd (vijf in de index en negen in de controle groep), omdat ze niet aan de inclusie criteria voldeden. Data van 5667 (2827 in de index en 2840 in de controle groep) vrouwen werden geanalyseerd volgens het intention-to-treat principe.
Het MBO percentage in de index groep was 10.6% vergeleken met 20.4% in de controle groep (RR 0.52; 95% BI 0.46 tot 0.60). De incidentie van de primaire uitkomst was 0.7% in de index versus 1.1% in de controle groep (RR 0.70; 95% BI 0.38 tot 1.28). Indien metabole acidose werd geanalyseerd gebaseerd op pH en BDbloed, waren de respectievelijke in
Voortgang studie
Inclusie
Er zijn 9 participerende ziekenhuizen. Door de inspanningen van de onderzoekers hebben ze een hogere inclusiesnelheid dan gepland. In januari 2007 waren er al 1800 vrouwen geincludeerd in de studie. In het 2e jaar, januari 2007-januari 2008, zijn er nog 2800 vrouwen geincludeerd, op dit moment totaal 4600 vrouwen. Zoals besproken in de vorige voortgangsrapportage is, naar aanleiding van een destijds nieuw verschenen Cochrane analyse mbt het gebruik van STAN, de power analyse aangepast, wat heeft geleid tot een nieuw beoogd aantal inclusies van 5400. Met meer dan 200 inclusies per maand zullen we dit aantal gemakkelijk bereiken voor het geplande einde van de inclusieperiode 1 september 2008.
Training, besprekingen en dataverzameling
Zoals besproken in de vorige voortgangsrapportage is de start van de studie voorspoedig gegaan. Na de initiele trainingsperiode, zijn opnieuw bijeenkomsten met alle participerende ziekenhuizen gepland, zowel als op locatie om verloskamerpersoneel opnieuw te trainen, op de hoogte te houden en het belang van maximale inclusie te onderschrijven. Nieuw personeel werd getrained in de STAN-techniek. De STAN combineert een visuele interpretatie van het cardiotocogram (CTG) met een automatische analyse van het foetale ECG. Veranderingen in het ST-interval van het foetale ECG kunnen hypoxie van het myocard voorpellen. Alhoewel niet verplicht om mee te werken in het STAN-onderzoek, worden artsen en verloskundigen officieel gecertificeerd tot STAN-gebruiker na het succesvol doorlopen van de STAN-training. In 2006 was ongeveer 70-75 % van alle zorgverleners gecertificeerd, op dit moment is dat bijna 90 %. Door de turn-over van verloskamerpersoneel is 100 % niet realistisch, maar we zullen tot het einde van de studie doorgaan met certificering.
De website wordt gebruikt voor web-based randomisatie en gegevensverzameling (zie www.studies-obsgyn.nl/stan). Op dit moment zijn 3800 van de 4600 registratieformulieren compleet ingevoerd. Verder kan actuele informatie over trainingen en bijeenkomsten hier gevonden worden.
Serious adverse events (SAE’s) worden gerapporteerd en de data safety monitorings comittee wordt op regelmatige basis op de hoogte gebrachte van deze SAE’s.
Tussentijdse analyse
Om schendingen van het protocol te monitoren en kwaliteit van de data te checken worden door de datamanager en de junior-onderzoeker regelmatig data gecontroleerd op missende en uitschietende waarden. Terugkerende problemen (zoals missende navelstrenggassen en protocol schendingen) worden uitgebreid bediscussieerd in gezamenlijke bijeenkomsten, die elke 3 maanden worden georganiseerd. Hierbij worden door de deelnemende klinieken casus gepresenteerd en wordt gediscussieerd over het gevolgde beleid m.b.t. het studieprotocol.