The Driving prEsSure durIng GeNeral AnesThesIa for abdOmiNal surgery (DESIGNATION) trial
Bij beademing kan een te lage luchtwegdruk tijdens de uitademing leiden tot het samenvallen van longweefsel – een hogere druk zal dit voorkomen maar kan er weer toe leiden dat longweefsel overrekt raakt. Beiden moeten worden voorkomen. Wij vermoeden dat een hogere maar geïndividualiseerde druk gedurende een operatieve ingreep longproblemen na de operatie kan doen voorkomen.
Om antwoord te geven op de vraag of een hogere maar geïndividualiseerde druk daadwerkelijk voordeel oplevert, verrichten wij een vergelijkende studie waarbij een standaard lage druk wordt vergeleken met een geïndividualiseerde hogere druk. De studie wordt beperkt tot patiënten die een verhoogd risico hebben op longproblemen na de operatie en een geplande openbuikoperatie zullen ondergaan. Na de operatie worden de patiënten dagelijks op de afdeling bezocht om te zien of en welke longproblemen zijn opgetreden, voor maximaal 5 dagen en alleen als zij nog opgenomen zijn in het ziekenhuis. In totaal zullen 1468 patiënten meedoen aan deze studie, in Nederland, Italië en Duitsland.
Producten
Auteur: Writing and Steering Committees for the DESIGNATION–Investigators
Magazine: JAMA
Link: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2842476
Verslagen
Eindverslag
Postoperatieve pulmonale complicaties (PPC’s) komen frequent voor na open abdominale chirurgie en verhogen de morbiditeit, mortaliteit en zorgkosten. Wereldwijd vinden jaarlijks ruim 55 miljoen abdominale operaties plaats. Zelfs kleine reducties in PPC’s kunnen daarom een substantieel klinisch en economisch effect hebben. Intraoperatieve longprotectieve ventilatiestrategieën, met een laag teugvolume (VT), positieve eindexpiratoire druk (PEEP) en alveolaire rekruteringsmanoeuvres (RM’s), hebben als doel PPC’s te verminderen. Resultaten over het optimale PEEP-niveau zijn echter inconsistent. Dit kan mogelijk worden verklaard door onvoldoende alveolaire rekrutering of juist overdistensie.
Doelstelling(en)
Het primaire doel was te onderzoeken of een intraoperatieve ventilatiestrategie met driving pressure-gestuurde hoge PEEP en RM’s de incidentie van PPC’s binnen vijf dagen postoperatief verlaagt, vergeleken met standaard lage PEEP zonder RM’s bij patiënten met een verhoogd risico die een open abdominale ingreep ondergaan.
Onderzoeksdesign / projectopzet
Het betreft een multicentrisch, gerandomiseerd klinisch onderzoek met geblindeerde beoordeling van uitkomsten, uitgevoerd in 29 ziekenhuizen in vijf Europese landen. Het protocol was vooraf geregistreerd (ClinicalTrials.gov NCT03884543) en ethisch goedgekeurd.
Objecten / eenheden van het onderzoek/project
Patiënten van 18 jaar en ouder met een geplande open abdominale chirurgie en een ARISCAT-risicoscore van 26 of hoger werden geïncludeerd. Exclusiecriteria waren laparoscopische chirurgie, niet-rugligging, zwangerschap, recente mechanische ventilatie, verwachte postoperatieve beademing, ernstige cardiale aandoeningen, longchirurgie of ernstige COPD. De dataverzameling betrof intra- en postoperatieve parameters.
Interventie(s)
De interventiegroep kreeg na RM’s een driving pressure-gestuurde hoge PEEP, ingesteld via PEEP-titratie (maximaal 20 cmH₂O). De controlegroep kreeg een vaste lage PEEP (5 cmH₂O) zonder RM’s.
In totaal werden 1.468 patiënten gerandomiseerd (718 in de interventiegroep en 717 in de controlegroep). PPC’s traden op bij 19,8% van de interventiegroep en bij 17,4% van de controlegroep (p = 0,226). Er waren geen statistisch significante verschillen in afzonderlijke PPC-componenten of in subgroepen. De interventie ging gepaard met meer intraoperatieve hypotensie en een hoger gebruik van vasopressoren. Postoperatieve desaturaties kwamen vaker voor in de controlegroep.
Discussie
Hoewel de interventie leidde tot verbeteringen in longmechanica, zoals een lagere driving pressure en betere oxygenatie, resulteerde dit niet in een vermindering van postoperatieve pulmonale complicaties. Dit suggereert dat het verhogen van PEEP en het toepassen van rekruteringsmanoeuvres onvoldoende is om klinisch relevante voordelen te behalen bij deze patiëntengroep. Bovendien gingen de interventies gepaard met een hogere incidentie van intraoperatieve hypotensie en een toegenomen gebruik van vasopressoren. Dit wijst op ongunstige hemodynamische effecten.
Deze bevindingen sluiten aan bij eerdere studies waarin geen duidelijk voordeel van hoge PEEP en rekruteringsmanoeuvres werd aangetoond. De heterogeniteit van de populatie en het gebruik van standaard lage PEEP in de controlegroep kunnen hebben bijgedragen aan het uitblijven van een effect.
Beperkingen van de studie zijn het ontbreken van herhaalde PEEP-titraties gedurende de operatie en het gebruik van een samengesteld primair eindpunt, waarbij individuele uitkomsten mogelijk minder zichtbaar waren. Daarnaast kan het ontbreken van volledige blindering van anesthesiologen een potentiële bron van bias zijn geweest.
De resultaten impliceren dat standaard lage PEEP zonder routinematige rekruteringsmanoeuvres toegepast kan blijven worden bij patiënten die open abdominale chirurgie ondergaan.
Registratienummer
ClinicalTrials.gov NCT03884543