Data, duiding en draagvlak: implementeren van zorg die goed genoeg is
'Tijdens mijn implementatiefellowship onderzocht ik hoe we onderzoeksresultaten beter kunnen vertalen naar de zorgpraktijk. De DART-studie liet zien dat bij ouderen met een polsbreuk gips vaak een goed alternatief is voor een operatie, maar de verschillen waren niet duidelijk genoeg om operaties zomaar te schrappen. Daarom heb ik vooral gekeken hoe artsen, patiënten, beleidsmakers en zorgverzekeraars samen kunnen bepalen wat passende zorg is. Uit gesprekken bleek dat patiënten graag mee willen beslissen, maar ook vertrouwen op het advies van hun arts. Bij de keuze tellen naast herstel ook kosten, belasting van de zorg en duurzaamheid mee. Belangrijk is dat er neutrale en duidelijke informatie beschikbaar is om het gesprek te voeren. Het fellowship maakte duidelijk dat implementeren meer vraagt dan alleen onderzoek: het gaat om draagvlak, goede communicatie en samen beslissen.'
Verslagen
Eindverslag
Bij ouderen met een gedisloceerde polsfractuur wordt vaak gekozen voor een operatie met plaatosteosynthese, terwijl gips in veel gevallen een goed alternatief kan zijn. De DART-studie onderzocht of gips niet-inferieur is aan een operatie bij ouderen van 65 jaar en ouder. De resultaten zijn niet eenduidig, waardoor discussie ontstaat over welke behandeling het meest passend is. Het aantal operaties en gipsbehandelingen binnen deze populatie wordt niet structureel geregistreerd. Ook ontbreekt in verzekeringsdata belangrijke informatie, zoals het type fractuur. Hierdoor is het lastig om de implementatie van gepaste zorg te monitoren.
Doelstelling(en)
Het oorspronkelijke doel was de de-implementatie van operaties, indien gips volledig gelijkwaardig zou blijken. Omdat de studieresultaten minder eenduidig waren, is het doel aangepast naar:
- het duiden van de DART-resultaten samen met stakeholders;
- het betrekken van patiënten, artsen, beleidsmakers en verzekeraars bij het definiëren van passende zorg;
- het verkennen van aanvullende implementatiestrategieën.
Onderzoeksdesign/projectopzet
De DART-studie was een gerandomiseerde trial met een economische evaluatie. Het ISP-fellowship was een opleidingsprogramma, met als casuïstiek de duiding en implementatie van de resultaten van de DART-studie.
Objecten/eenheden van het onderzoek/project
- Doelgroep: ouderen van 65 jaar en ouder met een gedisloceerde intra-articulaire radiusfractuur.
- Inclusiecriteria: patiënten bij wie zowel een operatie als gips medisch verdedigbaar was.
- Exclusiecriteria: fracturen waarbij gips of een operatie per definitie niet passend was.
- Databronnen: patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (PRWE, DASH en kwaliteit van leven), kostengegevens, interviews met artsen, patiënten, beleidsmakers en verzekeraars en opleidingsmateriaal van het implementatiefellowship.
Op korte termijn gaf een operatie een betere polsfunctie (17 punten verschil op de PRWE na 6 weken). Na 1 jaar was het verschil beperkt (6 punten). Secundaire uitkomsten lieten kleine verschillen zien in het voordeel van een operatie.
De ziekenhuiskosten waren hoger bij een operatie, terwijl de maatschappelijke kosten vergelijkbaar waren. Dit komt door hogere kosten in de gipsgroep, zoals kosten voor thuiszorg.
Er is onvoldoende overtuiging om operaties breed te de-implementeren. De fitheid van patiënten lijkt een rol te spelen bij de behandelkeuze, maar de onderbouwing hiervoor is nog beperkt. Wel is het bewustzijn bij artsen en patiënten toegenomen. Betrokken opinion leaders passen de resultaten soms al toe. Patiënten hechten waarde aan de voorkeur van hun arts, maar willen ook meebeslissen op basis van wat voor hen belangrijk is, zoals snelheid en mate van herstel, kosten en duurzaamheid. Voor een goed gesprek en een gezamenlijk besluit over passende zorg is neutrale en eenduidige informatie nodig voor artsen en patiënten.
Discussie
Conclusies
Gips is een valide alternatief voor een operatie, maar de overtuigingskracht voor brede implementatie ontbreekt. Eenduidige informatie over de voor- en nadelen per behandeling, inclusief kosten, zorgcapaciteit en milieubelasting, is noodzakelijk voor een gezamenlijk besluit tussen behandelaar en patiënt.
Implicaties
Samen beslissen met patiënten moet expliciet worden gefaciliteerd, maar dit vraagt om extra investeringen. Een volgende stap is een hybride effectiviteits- en implementatiestudie, waarin implementatie en effectiviteit parallel worden onderzocht.