Mobiele menu

Cardiovascular prevention at old ages, competing risks, competing costs, frailty and indirect medical costs

Het berekenen van de kosteneffectiviteit van behandelingen of preventieve gezondheidsmaatregelen gebeurt met behulp van modellen die uitrekenen hoeveel ziektelast (en dus kosten) de behandeling of preventieve maatregel in de toekomst kunnen uitsparen. Deze modellen houden echter geen rekening dat (met name oudere mensen) de ziektelast beïnvloed wordt door het optreden van meer dan één aandoening tegelijk (comorbiditeit) en door onderling gezondheidsverschillen tussen mensen die niet in het model zijn verwerkt. Als gevolg van deze beperkingen maakt het model mogelijk verkeerde schattingen van de kosteneffectiviteit van de behandeling of preventieve maatregel. In Utrecht is met simulatiemodellen en met behulp van bestaande statische bevolkingsgegevens op het gebied van hart- en vaatziekten de omvang van deze vertekenende factoren in kaart gebracht.  Uit het onderzoek wordt duidelijk dat de modellen een vertekening van de opbrengst van investeringen opleveren als er geen rekening wordt gehouden met het tegelijk voorkomen van ziektes bij ouderen.

Verslagen


Eindverslag

Thans gebruikte modellen voor lange termijn predicties van de balans tussen kosten en effecten houden veelal geen rekening met tegelijk optreden van meerdere ziekten en niet geobserveerde heterogeniteit (frailty). Dit leidt mogelijk tot incorrecte schattingen (bias) van kosteneffectiviteit voor specifieke deelpopulaties zoals ouderen. Daaropvolgende beleidsmatige beslissingen zouden onterecht kunnen zijn. Dit project beoogt huidige methoden te verbeteren langs drie onderzoeksvragen: 1) wat is de orde grootte van deze bias?, 2) zijn alternatieve modellen geschikt om deze bias te voorkomen?, 3) in hoeverre is comorbiditeit onder ouderen aanwezig en relevant? 1 - Met behulp van simulatietechnieken werd de Framingham heart study veelvuldig gerepliceerd en werd heterogeniteit bewust geïntroduceerd in de gerepliceerde datasets. Vervolgens werden verschillende analysemodellen gebruikt om de oorspronkelijke verbanden opnieuw (terug) te schatten. Het schatten als zodanig bleek moeizaam en de mate van bias op groepsniveau bleek beperkt. 2 - In een vergelijkbare simulatie omgeving werden frailty modellen geïntroduceerd om individueel risico te schatten en vervolgens behandeling conform richtlijn cardiovasculair risicomanagement door te rekenen. Deze frailty modellen zijn mogelijk in staat om rekening te houden met heterogeniteit op patient-niveau. Het bleek dat met behulp van frailty modellen de mate van misclassificatie redelijk geschat kan worden (ten opzichte van reguliere survival modellen). Vooral de onderliggende heterogeniteit bleek van invloed, en niet de keuze van bepaalde modellen. De absolute waarden van economische en gezondheidseffecten hangen uiteraard samen met specifieke kosten en ziektefrequentie en impact. 3 - Ten einde te kunnen onderzoeken in hoeverre comorbiditeit aanwezig is en tegelijk voorkomt bij patienten (clustert) werd samenwerking aangegaan met het Karolinska instituut uit Stockholm. Daardoor konden Zweedse nationale statistieken worden gebruikt voor deze analyse. Zoals verwacht bleek dat bepaalde aandoeningen vaker bij bepaalde leeftijdscategorieën voorkwamen (kanker is vaker doodsoorzaak op relatief jonge leeftijd (60-75) en hart- en vaatziekten op hogere leeftijd(>76)), en dat ouderen vrijwel zonder uitzondering 1-2 of meer aandoeningen hebben. Voorts bleek dat het optreden van ziekten niet als een onafhankelijk (random) proces kan worden beschouwd. Tot op hoge leeftijd is een deel van de bevolking als relatief gezond te duiden, en anderzijds als relatief ongezond/ziek (tot wel 5 of 6 aandoeningen). Aanvullend onderzoek is noodzakelijk om te bepalen hoe deze individuen te identificeren zijn. Algemene behandelrichtlijnen gebaseerd op simplistische modellen zijn ongeschikt, cq dienen met bovenstaande bevindingen rekening te houden. Extrapolaties met betrekking tot kosteneffectiviteit van behandelingen op hogere leeftijd zijn gevoelig (bias) voor de assumptie dat ziekten onafhankelijkheid van elkaar optreden.
Het doel van deze studie is om een geïntegreerde aanpak te ontwikkelen voor het uitvoeren van economische evaluaties waarbij meerdere ziekten een rol spelen en waarbij de incidentie en prevalentie van de ziektes van elkaar afhankelijk kunnen zijn. Een dergelijke geïntegreerde aanpak, waarbij rekening wordt gehouden met afhankelijkheden tussen ziekten en met de effecten van niet waargenomen heterogeniteit, is in het bijzonder relevant voor de evaluatie van technologieën die ouderen betreffen of patiënten met comorbiditeit. Bestaande modellen extrapoleren vaak over lange perioden zonder dat rekening wordt gehouden met afhankelijkheden tussen ziektes, afhankelijkheden tussen kosten en de aanwezigheid van niet-waargenomen heterogeniteit. Impliciet wordt aangenomen dat ziektes onafhankelijk zijn en dat er geen niet-waargenomen heterogeniteit is. Deze aannamen zouden te rechtvaardigen kunnen zijn als er medische technieken worden geëvalueerd voor gebruik bij jonge patiënten zonder comorbiditeit maar ze kunnen leiden tot ernstige bias in de resultaten als het gaat om oudere patiënten en patiënten met comorbiditeit. Daarnaast kunnen ze de prioritering van strategieën beïnvloeden als er technologieën worden vergeleken die zich richten op jongere patiënten met technologieën die zich richten op oudere patiënten en op patiënten met comorbiditeit tegenover patiënten zonder comorbiditeit (bovenop de al bestaande verschillen in levensverwachting en kosten). De opgestelde hypothese is daarom dat klassieke technieken resulteren in resultaten met bias, als het gaat om oudere patiënten met comorbiditeit. Afhankelijk van het type preventie kunnen deze technieken de gezondheidsbaten over- of onderschatten en ook de geassocieerde kosten over- of onderschatten. Deze studie is er op gericht gereedschap te ontwikkelen dat deze bias kan corrigeren. Het medisch beloop van mensen van 60 jaar en ouder zal worden beschreven waarbij in het bijzonder gekeken zal worden naar cardiovasculaire risicoprofielen en aandoeningen. De effecten van interventies zullen worden voorspeld, rekening houdend met concurrerende sterfte (afhankelijkheid tussen ziektes), morbiditeit en kosten. De onzekerheid die ten grondslag ligt aan deze voorspellingen zal worden bepaald. Er zal gebruik worden gemaakt van verschillende epidemiologische studies zoals Framingham, de Rotterdam Study, ERGO en SMART naast dat er gegevens worden ontleend aan trials omtrent het effect van stoppen met roken, gewichtsverlies, het gebruik van anti-hypertensiva en het gebruik van statines. Kosten en effecten worden geanalyseerd middels diverse modellen die verschillen in de wijze waarop ze rekening houden met de afhankelijkheid tussen ziektes en met niet-waargenomen heterogeniteit. Het project zal informatie aanreiken waarmee duidelijk wordt in welke omstandigheden de aannames van onafhankelijke ziektes en het afwezig zijn van niet-waargenomen heterogeniteit leiden tot resultaten met bias en de grootte van die bias. De verwachting is dat het project zal aangeven dat klassieke methoden de baten kunnen onderschatten en de kosten kunnen overschatten als het gaat om algemene maatregelen zoals bijv. meer lichaamsbeweging en afvallen in personen die geen verhoogd risico lopen op hart- en vaatziekten. Verder wordt verwacht dat het tegenovergestelde van toepassing is op personen die al lijden aan een vorm van hart- en vaatziekten. Tenslotte zal het project vastleggen in hoeverre bias te verwachten is in voorspellingen als er in werkelijkheid sprake is van niet-waargenomen heterogeniteit terwijl dit niet is meegenomen in het model. Het project bestaat uit vier fasen: 1) De beschrijvende fase; maand 1-9 2) Analyses van de effecten van (on)afhankelijkheden tussen ziektes; maand 10-18 3) Analyse van de onzekerheden in de modellen en voorspellingen; maand 19-30 4) Analyse van de “value of added information”; maand 30-36 Momenteel bevindt het project zich in fase 2.

Kenmerken

Projectnummer:
945042569
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2005
2008
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. B.A. van Hout