‘De zorg die ik wens en bij mij past als… ik niet meer beter word’

De regio Zuid-Limburg, net als heel Nederland, realiseert proactieve zorgplanning slechts beperkt en vaak projectmatig. Er is nog onvoldoende kennis over het borgen van dit soort complexe interventies. Meerdere factoren dragen bij aan het gemis van structurele inbedding in de praktijk.

Doel

Het doel van ons project is het implementeren en doorontwikkelen van ons lokaal ontworpen toepassingsmodel voor integratie van transmurale proactieve zorgplanning in specialistische zorgpaden.

Aanpak/werkwijze

In ons project gaan zorgverleners uit het ziekenhuis en huisartsen in gesprek met patiënten en naasten over gewenste en passende zorg. Dit gebeurt vroegtijdig op vastgelegde momenten in de zorgpaden. We geven in deze leergemeenschap vorm aan het inbouwen van proactieve zorgplanning in de zorgpaden in een doorlopend proces van evaluatie en verbeteren. We willen van projectmatige proactieve zorgplanning naar structurele toepassing in de zorgpaden.

Verwachte resultaten

3 jaar na de start van het project heeft meer dan 50% van de patiënten uit de doelpopulatie tijdig (> 3 maanden voor overlijden of zo vroeg als mogelijk binnen het zorgpad) een proactief zorgplan, dat door henzelf en hun zorgverleners in de eerste en tweede lijn kan worden ingezien. Door het structureel aanbieden van transmurale proactieve zorgplanning in de specialistische zorgpaden willen we de zorg en ondersteuning voor mensen die ongeneeslijk ziek zijn en hun naasten in onze regio Zuid-Limburg beter aan laten sluiten bij hun wensen en behoeften. De ontwikkelde evaluatie-verbeter cyclus en reguliere bekostiging, die als model fungeren voor landelijke opschaling, borgen de transmurale samenwerking en werkwijze.