Mobiele menu

Detecting and Diagnosing Atrial Fibrillation: enhanced opportunistic case-finding in high risk patients from general practice and evaluating three ways of irregular pulse detection. A cluster randomised trial with nested diagnostic studies.

Bij boezemfibrilleren (atriumfibrilleren, oftewel AF) klopt het hart volkomen onregelmatig. Daardoor is er een grotere kans op een beroerte of hartfalen. Behandeling met medicijnen vermindert dat risico. Maar patiënten voelen het afwijkend hartritme niet altijd. Ook is de ritmestoornis niet altijd aanwezig. Het voelen van de pols door de huisarts is daarom onvoldoende om AF op te sporen.

Doel en werkwijze

In dit project is bij zo'n 100 huisartspraktijken geprobeerd het opsporen van boezemfibrilleren te verbeteren. Huisartsen werd gevraagd bij patiënten van 65 jaar of ouder de pols te voelen. Daarnaast gebruikten zij een speciale elektronische bloeddrukmeter (WatchBP Home A). Ten slotte hield de patiënt een minuut lang een ECG-opnamebuis (MyDiagnostick) vast, waarin een vereenvoudigd ‘hartfilmpje’ wordt opgeslagen. Aan patiënten met een negatief standaard ECG werd 2 weken ‘Holter’ ECG-registratie thuis aangeboden. Deze patiënten namen ook 2 weken de draagbare ECG-buis mee naar huis om daarmee 3 keer per dag een ECG op te nemen.

Resultaten

In 47 huisartspraktijken uitgerust met de WatchBP Home A en de MyDiagnostick spoorden we 144 (1,6%) nieuwe patiënten op. In 49 praktijken die gebruikelijke zorg leverden waren dit 139 nieuwe patiënten (1,5%). Dit kleine verschil betekent dat opsporen van boezemfibrilleren op deze manier niet zinvol is. AF werd het best opgespoord met het hand-ECG-apparaat, beter dan met de speciale bloeddrukmeter, die weer beter was dan het voelen van de pols. 2 weken thuis een Holter ECG-apparaat dragen leidde niet tot het vinden van veel extra patiënten met AF. We concluderen dat screening op AF bij patiënten van 65 jaar en ouder die de huisartspraktijk bezoeken niet leidde tot het opsporen van meer nieuwe patiënten met AF. Dit resultaat betekent dat opportunistische screening op AF niet zinvol lijkt in de Nederlandse eerstelijnszorg.

Interview

Arts in opleiding tot onderzoeker Nicole Verbiest-van Gurp vertelt in een interview meer over het onderzoek: ‘Bij tijdige opsporing kun je door behandeling met bloedverdunners een beroerte voorkomen. Bij andere klachten kun je medicijnen geven om het ritme rustiger te maken.’

> lees het interview

Aanbevelingen

Aanbevelingen

  • Toekomstig onderzoek naar screening op AF zou zich wellicht moeten richten op de preselectie van patiënten met het hoogste risico op (onopgemerkt) atriumfibrilleren en de rol van herhaalde of langdurige monitoring. De motivatie van huisartsen en patiënten is bij dergelijke onderzoeksvragen dan mogelijk ook hoger.
  • In toekomstig onderzoek zouden andere apparaten kunnen worden onderzocht, bij voorkeur opnieuw in populaties zonder bekend AF. Bovendien zou de nauwkeurigheid van de apparaten bij patiënten kunnen worden onderzocht met symptomen die op AF wijzen en de noodzaak oproepen om diagnostische tests uit te voeren.

Succesfactoren

  • Een landelijk onderzoek van deze omvang was alleen mogelijk door samenwerking van universitaire afdelingen huisartsgeneeskunde.

Belemmeringen en kansen

  • De interventiepraktijken screenden slechts 45% van de in aanmerking komende patiënten. De lage inclusiegraad is waarschijnlijk te wijten aan organisatorische barrières en niet aan patiënten die niet wilden deelnemen. Ondanks onze inspanningen om de onderzoeksprocedures op maat te maken, was het studieprotocol tijdrovend (3 metingen, gevolgd door een ECG) en werd het uitgevoerd tijdens kantooruren in huisartspraktijken met een hoge werkdruk. Automatisering of het inzetten van onderzoekspersoneel in de praktijk kan hierbij helpen.De relatief korte duur van Holter-monitoring - mediaan 8 dagen in vergelijking met de beoogde 14 dagen - is een indicatie dat patiënten dit vaak als een belastende procedure ervoeren.
  • Het invoegen van software in het Huisarts Informatiesysteem (HIS) bleek niet mogelijk. HIS- leveranciers waren erg afhoudend. Volgende studies zouden er daarom ook niet vanuit moeten gaan dat dit gemakkelijk gerealiseerd kan worden. Dit vraagt extra aandacht in de voorbereiding omdat het protocol mogelijk aangepast moet worden.

Producten

Titel: Current practice of Dutch cardiologists in detecting and diagnosing atrial fibrillation: results of an online case vignette study
Auteur: Verbiest-van Gurp, N., van Bladel, P. J. M., van Kesteren, H. A. M., Erkens, P. M., Stoffers, H. E. J. H.
Magazine: Netherlands Heart Journal
Link: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12471-017-1010-3.pdf
Titel: Vroege diagnose van atriumfibrilleren
Auteur: Nicole Verbiest - van Gurp
Magazine: Huisarts & Wetenschap
Titel: Ouderen en boezemfibrilleren. Leeftijd alleen kan geen contra-indicatie zijn voor antistolling.
Auteur: Wim A.M. Lucassen, Petra G. van Peet, Jelle C.L. Himmelreich en Steven B. Uittenbogaart
Magazine: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
Link: https://www.ntvg.nl/artikelen/ouderen-en-boezemfibrilleren/volledig
Titel: Asymptomatisch atriumfibrilleren opsporen
Auteur: Steven Uittenbogaart
Magazine: Huisarts en Wetenschap
Titel: Schelmenstreek
Titel: How do Dutch general practitioners detect and diagnose atrial fibrillation? Results of an online case vignette study
Auteur: Verbiest - van Gurp, N., van Mil, D., van Kesteren, H. A. M., Knottnerus, J. A., Stoffers, H. E. J. H.
Magazine: BMC Family Practice
Link: https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-019-1064-y
Titel: Frequent premature atrial contractions are associated with atrial fibrillation, brain ischaemia, and mortality: a systematic review and meta-analysis
Auteur: Himmelreich, Jelle C L, Lucassen, Wim A M, Heugen, Martijn, Bossuyt, Patrick M M, Tan, Hanno L, Harskamp, Ralf E, van Etten-Jamaludin, Faridi S, van Weert, Henk C P M
Magazine: Europace
Link: https://academic.oup.com/europace/article/20/9/1420/4772291
Titel: Burden of atrial high-rate episodes and risk of stroke: a systematic review
Auteur: Uittenbogaart, Steven B, Lucassen, Wim A M, van Etten-Jamaludin, Faridi S, de Groot, Joris R, van Weert, Henk C P M
Magazine: Europace
Link: https://academic.oup.com/europace/article/20/9/1420/4772291
Titel: Detecting and Diagnosing Atrial Fibrillation (D2AF): study protocol for a cluster randomised controlled trial.
Auteur: Steven B. Uittenbogaart, Nicole Verbiest-van Gurp, Petra M. G. Erkens, Wim A. M. Lucassen, J. André Knottnerus, Bjorn Winkens, Henk C. P. M. van Weert and Henri E. J. H. Stoffers
Magazine: Trials
Link: http://www.trialsjournal.com/content/16/1/478
Titel: Screening for Atrial Fibrillation
Auteur: Freedman, Ben, Camm, John, Calkins, Hugh, Healey, Jeffrey S., Rosenqvist, Mårten, Wang, Jiguang, Albert, Christine M., Anderson, Craig S., Antoniou, Sotiris, Benjamin, Emelia J., Boriani, Giuseppe, Brachmann, Johannes, Brandes, Axel, Chao, Tze-Fan, Conen, David, Engdahl, Johan, Fauchier, Laurent, Fitzmaurice, David A., Friberg, Leif, Gersh, Bernard J., Gladstone, David J., Glotzer, Taya V., Gwynne, Kylie, Hankey, Graeme J., Harbison, Joseph, Hillis, Graham S., Hills, Mellanie T., Kamel, Hooman,
Magazine: Circulation
Link: http://circ.ahajournals.org/content/135/19/1851
Titel: Op één lijn
Auteur: Nicole Verbiest Steven Uittenbogaart Jelle Stoffers Henk van Weert Petra Erkens Wim Lucassen André Knottnerus
Titel: Detectie en Diagnose van AtriumFibrilleren
Auteur: N. Verbiest- van Gurp, S. Uittenbogaart, et al.
Titel: Detectie en Diagnose van AtriumFibrilleren: D2AF. Achtergrond en protocol
Auteur: Nicole Verbiest, Steven Uittenbogaart, Jelle Stoffers, Henk van Weert, Petra Erkens, Wim Lucassen, André Knottnerus
Titel: Broodje Wetenschap: Detectie en Diagnose van AtriumFibrilleren (D2AF)
Auteur: Nicole Verbiest–van Gurp, Aiotho
Titel: Detection and Diagnosis of Atrial Fibrillation: D2AF
Titel: D2AF: Detecting and Diagnosing Atrial Fibrillation
Auteur: Steven Uittenbogaart, Nicole Verbiest
Titel: Detectie en Diagnose van AtriumFibrilleren
Auteur: Steven Uittenbogaart, Nicole Verbiest, Henk van Weert, Petra Erkens, André Knottnerus, Wim Lucassen, Jelle Stoffers
Titel: Detectie en Diagnose van AtriumFibrilleren.
Auteur: N. Verbiest-van Gurp, S. Uittenbogaart.
Titel: D2AF - Detecting and diagnosing atrial fibrillation
Auteur: Jelle Stoffers et al.
Titel: Detecting and Diagnosing Atrial Fibrillation
Titel: Opportunistic screening for atrial fibrillation versus routine care in older persons in the community: findings from a dutch nationwide primary care-based cluster randomised clinical trial
Auteur: S.B. Uittenbogaart et al.
Titel: Detectie en Diagnose van AtriumFibrilleren.
Auteur: N. Verbiest-van Gurp, S. Uittenbogaart, et al.
Titel: Prof. Huygenprijs 2017
Titel: Poster prize 7th Annual EPCCS meeting, Brussels, 2014

Verslagen


Eindverslag

In het D2AF onderzoek werkten 96 huisartsencentra samen om de opsporing van boezemfibrilleren (atriumfibrilleren, afgekort AF) te verbeteren. AF is een hartritmestoornis met een volledig onregelmatig hartritme. De aandoening verhoogt het risico op een beroerte of hartfalen. Medicamenteuze behandeling vermindert dat risico.
Daarom is opsporing van AF cruciaal. Echter, niet iedereen heeft klachten van deze ritmestoornis. Bovendien is bij een deel van de patiënten de ritmestoornis niet voortdurend aanwezig. Uit onderzoek blijkt dat het voelen van de pols door de huisarts onvoldoende is om patiënten met AF op te sporen.
Met het D2AF onderzoek hebben we getest of we de opsporing van AF konden verbeteren. We gebruikten daarvoor een pop-up die de huisarts of zijn praktijkondersteuner waarschuwde wanneer een patiënt van 65 jaar of ouder de praktijk bezocht. De huisarts werd gevraagd bij deze patiënten de pols te voelen. Daarnaast gebruikten zij een speciale elektronische bloeddrukmeter (WatchBP Home A), die een onregelmatige hartslag registreert en een 'AFIB' teken laat zien als het ingebouwde algoritme voorspelt dat AF aanwezig is. Ten slotte hield de deelnemende patiënt een minuut lang een dertig centimeter lange buis (MyDiagnostick) vast, waarin een vereenvoudigd (1 afleiding) elektrocardiogram (ECG, ‘hartfilmpje’) wordt opgeslagen. Het ingebouwde algoritme van dit apparaat geeft met een rood lampje aan als AF waarschijnlijk aanwezig is en met een groen lampje als AF waarschijnlijk afwezig is. Vervolgens hebben we de diagnose AF vastgesteld of verworpen met een standaard (12 afleidingen) ECG. Aan patiënten met een negatief standaard ECG werd twee weken ‘Holter’ ECG-registratie thuis aangeboden. Deze patiënten namen ook twee weken lang de draagbare ECG-buis mee naar huis om daarmee drie maal daags een ECG op te nemen.

RESULTATEN
1. In de 47 huisartspraktijken die uitgerust waren met de speciale bloeddrukmeter en de draagbare ECG-buis (8874 patiënten met volledige follow-up) werden 144 (1,62%) nieuwe patiënten met AF opgespoord. In de 49 praktijken die gebruikelijke zorg leverden (9102 patiënten met volledige follow-up) was dit 139 (1,53%). Dit kleine verschil was niet statistisch significant (odds ratio 1,06, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,84-1,35). Van de 9218 in aanmerking komende patiënten in de onderzoekspraktijken namen slechts 4106 (44,5%) deel aan het screeningsprotocol. We concluderen dat screening op AF bij patiënten van 65 jaar en ouder die de huisartspraktijk bezoeken niet leidde tot het opsporen van meer nieuwe patiënten met AF. Dit resultaat betekent dat opportunistische screening op AF niet zinvol lijkt in de Nederlandse eerstelijnszorg (gepubliceerd in de BMJ 2020 Sep 16;370:m3208. doi: 10.1136/bmj.m3208).

2. Aan het diagnostisch onderzoek waarin het voelen van de pols werd vergeleken met twee apparaten (speciale bloeddrukmeter, draagbare ECG-buis), deden 4339 patiënten mee, van wie 0,8% AF had. Sensitiviteit en specificiteit waren 62,8% (bereik 43,1-69,7%) en 91,8% (91,7-91,8%) voor het voelen van de pols, 70,0% (49,0-80,6%) en 96,5% (96,3-96,7%) voor de speciale bloeddrukmeter, en 90,1% (60,8-100%) en 97,9% (97,8-97,9%) voor het draagbare ECG-opnameapparaat. Voor alle drie testen waren de negatief voorspellende waarden ≥ 99,6%. We concluderen dat bij opportunistische screening op AF, de diagnostische kenmerken van de speciale bloeddrukmeter (WatchBP Home A) en het draagbare ECG-apparaat (MyDiagnostick) beter waren dan van het voelen van de pols. Het draagbare ECG-opnameapparaat liet de gunstigste resultaten zien (juni 2021: manuscript ingediend).

3. Patiënten met een negatief standaard ECG werden uitgenodigd om gedurende twee weken een Holter ECG-registratie te ondergaan. Dit deden 270 patiënten, van wie er bij vier AF werd vastgesteld (opbrengst: 1,5% (95%-BI: 0,4-3,8% bij een mediaan van 8 dagen Holter-monitoring). Tweehonderdvijf patiënten gebruikten tevens drie keer per dag de draagbare ECG-buis o

In de D2AF studie is met hulp van 96 huisartspraktijken geprobeerd het opsporen van boezemfibrilleren te verbeteren. Boezemfibrilleren (‘atriumfibrilleren’, verder afgekort als ‘AF’) is een hartritmestoornis waarbij het hart volkomen onregelmatig klopt. De aandoening verhoogt de kans op een beroerte of hartfalen. Behandeling met medicijnen vermindert dat risico.
Daarom is opsporen van AF belangrijk. Dat is moeilijk, omdat deze ritmestoornis niet bij iedereen tot klachten leidt. En bij een deel van de patiënten is de ritmestoornis niet altijd aanwezig. Uit onderzoek blijkt dat met het voelen van de pols door de huisarts onvoldoende patiënten worden opgespoord.
Met de D2AF studie bekeken we of we die opsporing kunnen verbeteren. Daartoe gebruikten we een pop-up die de huisarts of de praktijkondersteuner een sein gaf als een patiënt van 65 jaar of ouder de praktijk bezocht. Ook gebruikten we een speciale bloeddrukmeter, die een onregelmatige hartslag vastlegt. Tenslotte hielden de deelnemende patiënten gedurende een minuut een dertig centimeter lange buis vast die een vereenvoudigd elektrocardiogram (ECG, ‘hartfilmpje’) opslaat. Beide apparaten gaven aan of er mogelijk AF is. Vervolgens stelden (of verwierpen) we de diagnose ‘atriumfibrilleren’ met een standaard ECG. Bij sommige patiënten was een twee weken durende registratie van het hartritme (‘Holter’) nodig. Die patiënten kregen tevens de ECG-buis mee naar huis.
Aan het eind van het onderzoek weten we of huisartsen op deze manier meer patiënten met AF kunnen opsporen. Ook weten we dan of dat met een of beide apparaten beter gaat dan door simpelweg de pols te voelen. En we kunnen dan zeggen of de ECG-buis gebruikt kan worden om thuis een langdurige registratie van het hartritme te doen.
(juni 2020)

Kenmerken

Projectnummer:
839110006
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2013
2021
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Dr. H.E.J.H. Stoffers
Verantwoordelijke organisatie:
Maastricht Universitair Medisch Centrum+
Afbeelding

Onderzoek naar huisartsgeneeskunde door aioto’s

Om de behandeling van patiënten te verbeteren, financieren we onderzoek naar wetenschappelijke vragen uit de dagelijkse praktijk. Doordat de onderzoeken worden uitgevoerd door artsen in opleiding tot onderzoeker dragen ze ook bij aan de academisering van de opleidingen. Lees meer over deze onderzoeken.