The DExamethasone for Cardiac Surgery (DECS) trial: A large but simple trial to quantify the cost-effectiveness of dexamethasone in patients undergoing cardiac surgery.

Background: Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is associated with a postoperative systemic inflammatory response syndrome, which can contribute to mortality, myocardial infarction, and other major events. The syndrome can be suppressed with high dose corticosteroids, typically a single injection of dexamethasone 1 mg/kg. The use of high dose corticosteroids, however, can have a multitude of unwanted side effects including immunosuppression, inadequate glucose control and electrolyte imbalances. At present, there is no evidence from clinical trials whether steroids increase or decrease the risk of major perioperative events. As a result, the use of steroids in heart surgery is highly controversial and varies greatly across the countries where heart surgery is performed. Objective: To quantify the cost-effectiveness of dexamethasone in patients undergoing cardiac surgery with the use of cardiopulmonary bypass. Study design: A large but simple multi-centre, double-blinded, randomized controlled trial of dexamethasone versus placebo. Study population: A+dult patients undergoing cardiac surgery with use of cardiopulmonary bypass. Intervention: Patients will be randomized to receive a single intravenous injection of dexamethasone 1 mg/kg, or a single intravenous injection of placebo, immediately after induction of anesthesia. Outcome measures: The occurrence of one or more major events (mortality, myocardial infarction, stroke, renal failure and prolonged mechanical ventilation) at one month (primary outcome measure) and twelve months after surgery. Sample size calculation: The incidence of the primary outcome measure is estimated to be 4% after dexamethasone and 6% after placebo. With a significance level set at 0.05 and a power of 80%, the required sample size is 1962 per group (2-sided test). In total, 2250 patients per group will be included. Economic Evaluation: A formal cost-effectiveness analysis will be performed at 1 and 12 months. Long-term cost-effectiveness will be quantified using Markov modeling. Time schedule: The DECS study will recruit patients in at least 8 cardiac centers in The Netherlands. The simple design of the study, the broad entry criteria, and the undemanding data collection will enhance patient recruitment. Over 100 patients have already been recruited for a pilot study at the University Medical Center Utrecht and the Amphia Hospital in Breda. When funding is obtained, 6 other centers will start and recruitment will then be completed in less than 3 years. Achtergrond: Hartchirurgie met gebruik van de hart-longmachine gaat gepaard met een inflammatoire respons, die kan bijdragen aan de kans op sterfte, hartinfarct, en andere ’events’. Het is mogelijk om de inflammatoire respons te onderdrukken door middel van corticosteroiden. Doorgaans wordt hiertoe tijdens de operatie dexamethason toegediend, een medicijn waarvan echter ook ernstige bijwerkingen bekend zijn. Op dit ogenblik is niet bekend of corticosteroiden de kans op ernstige complicaties inderdaad verminderen, of juist doen toenemen. Hierdoor is het toepassen van corticosteroiden bij hartchirurgie controversieel en bestaan er internationaal grote verschillen in het gebruik van dit medicament. Doel: Het kwantificeren van de kosten-effectiviteit van intraoperatieve toediening van dexamethason bij patienten die een hartoperatie ondergaan met gebruik van de hart-longmachine. Studie opzet: Multicenter dubbelblinde gerandomiseerde interventie studie. Studie populatie: Volwassenen die een hart-operatie ondergaan met gebruik van de hart-longmachine. Interventie: Intraoperatieve toediening van dexamethason (1 mg/kg) of een placebo (gerandomiseerd). Uitkomstmaten: Het optreden van één of meer ernstige ’events’ (overlijden, hartinfarct, beroerte, nierfalen en langdurige kunstmatige beademing) binnen de eerste maand en binnen het eerste jaar na operatie. Sample size berekening: Verwacht wordt dat bij 6% van de patiënten die een placebo krijgen een event optreedt binnen de eerste maand na de operatie, en dat dit percentage daalt naar 4% indien dexamethason wordt toegediend. Om dit verschil aan te tonen dienen 4500 patienten in het onderzoek te worden betrokken waarbij de kans op een type I fout 5% is en de kans op een type II fout 20%. Economische evaluatie: Een kosten-effectiviteits analyse zal plaatsvinden bij de 1- en 12-maands follow-up. Kosten-effectiviteit op langere termijn zal worden geëvalueerd met behulp van Markov modellen. Tijdpad: Patiënten zullen worden gerekruteerd in minstens 8 Nederlandse hartcentra. De simpele studieopzet en de weinig strenge selectiecriteria staan garant voor een snelle patiënteninclusie. Op dit moment zijn in het kader van een pilot-studie reeds meer dan 100 patiënten gerekruteerd in het UMC Utrecht en het Amphiaziekenhuis in Breda. Nadat de andere 6 centra eveneens van start gegaan zijn, zal het beoogde aantal van 4500 patiënten in 3 jaar tijd zijn geïncludeerd.