Diabetes Ketenzorg Almere
Het project is gericht op diabetespatiënten in Almere die onder behandeling zijn van de huisarts. Doel is verbetering van de zorgkwaliteit. Cliënten zijn betrokken bij het opstellen Zorgprogramma Diabetes.
Taakherschikking in de huisartsenpraktijk heeft de kwaliteit verbeterd. Evenals afstemming op specifieke doelgroepen:
- pas ontdekte diabeet
- diabeet met complicaties
- diabeet zonder complicaties
- diabeet die zelf zijn aandoening wil managen
De praktijkondersteuner is coördinator van diabeteszorg binnen de huisartsenpraktijk. Per gezondheidscentrum is een diabeteskernteam. Met afstemming van taakverdeling:
- tussen praktijkondersteuner en diëtiste
- tussen huisartsenpraktijk en internisten van het Flevoziekenhuis
De NDF-standaard is ingevoerd. Met aandacht voor leefstijl, educatie en zelfmanagement. Het diabeteskompas is ontwikkeld. Er is een beweegprogramma voor mensen met diabetes. Alle praktijkondersteuners en diëtisten hebben een training motivational interviewing gevolgd. Zorgverleners krijgen feedback over de prestatie-indictoren en resultaten van de CQ-index.
Dit alles heeft geleid tot ontwikkeling van het Chronische Zorgmodel bij Zorggroep Almere.
Verslagen
Eindverslag
Het diabetesketenzorg project Almere heeft de diabeteszorg voor de plm. 6500 inwoners van Almere met diabetes, die ingeschreven zijn bij Zorggroep Almere, een stevige impuls gegeven. Circa 85% van deze almeerse diabeten, plm. 5500 is onder behandeling in de 22 huisartsenpraktijken van Zorggroep Almere. Op deze laatste groep heeft het project zich voornamelijk gericht.
Doel was de kwaliteit van de zorg te verbeteren, deels door de organisatie van de zorg te verbeteren, deels door de kwaliteit zelf. Om dit doel te verwezenlijken is het belangrijk gebleken om goed naar de cliënt te luisteren en de cliënt goed te informeren. Daar is in de uitvoering ruim aandacht aangegeven. Er is een klankbordgroep gevormd van actieve cliënten en er is overleg geweest met de lokale DVN. Zij hebben actief deelgenomen aan het opstellen van het nieuwe Zorgprogramma Diabetes. De cliënt zelf is geïnformeerd o.a door een twee wekelijkse rubriek in een lokale krant en door de Nieuwsbrief Diabeteszorg en het informatieboekje Diabeteszorg die aan alle Almeerders, bij de Zorggroep bekend met diabetes, zijn toegestuurd.
Om dit programma goed uit te kunnen voeren is door Zorggroep Almere een DBC afgesloten met alle verzekeraars en zijn afspraken gemaakt en of overeenkomsten gesloten met diëtistes, huisartsenpraktijken, podotherapeuten, internisten en een huisartsenlaboratorium dat de fundusfotografie verzorgt. Het sluiten van de contracten met alle verzekeraars heeft de nodig inspanning gekost.
De kwaliteit van de zorg is binnen het nieuwe Zorgprogramma Diabetes o.a. verbeterd en doelmatiger gemaakt door taakherschikking binnen de huisartsenpraktijk (praktijkondersteuner, huisarts en assistente) waarbij de rollen van de verschillende hulpverleners duidelijker werden en ook beter afgestemd op specifieke doelgroepen zoals bijvoorbeeld de nieuwe pas ontdekte diabeet, de diabeet met of zonder complicaties en de diabeet die zelf zijn aandoening wil managen.
De praktijkondersteuner heeft de rol van coördinator van diabeteszorg binnen de huisartsenpraktijk gekregen.
Om de samenwerking te ondersteunen en om ook het behandelteam beter te profileren richting cliënt is per locatie een diabeteskernteam opgezet dat de diabeteszorg in het gezondheidscentrum coördineert. Uit gesprekken met cliënten bleek namelijk dat rollen onduidelijk waren en dat er geen duidelijk beeld of ervaring was van onderlinge samenwerking (team).
De taakverdeling tussen praktijkondersteuner en diëtiste is beter afgestemd evenals die tussen de huisartsenpraktijken en de internisten van het lokale Flevoziekenhuis. Er is een protocol met richtlijnen opgesteld over de taakverdeling tussen eerste en tweede lijn en over verwijzing, consultatie en terugverwijzing.
Een ander middel om de kwaliteit te verbeteren is de invoer van de NDF standaard geweest, in deze standaard is meer aandacht voor leefstijl incl. bewegen, educatie en zelfmanagement.
Het vergroten van deze aandacht zowel bij cliënten als hulpverleners is een van de belangrijke doelstellingen geweest van het project.
Deze doelstelling is vorm gegeven door de ontwikkeling van het diabeteskompas, bestaande uit een koffer met informatie materiaal, een klapper met richtlijnen en protocollen en een waaier voor in de wachtkamer. Met dit instrument kan de praktijkondersteuner de cliënt efficiënt ondersteunen. Ook is een laagdrempelig beweegprogramma opgezet voor mensen met diabetes, waarbij per stadsdeel een aanbod is verzorgd van beweegactiviteiten.
Alle praktijkondersteuners en diëtistes hebben verder een training motivational interviewing gevolgd en nemen als vervolg daarop deel aan intervisiegroepen over dit onderwerp.
Een belangrijke manier om de kwaliteit te verbeteren is het geven van gerichte feedback aan hulpverleners over hun prestatie indicatoren en de resultaten van de CQ-index.. Dit is het afgelopen jaar gerealiseerd. Alle deelnemende praktijken hebben inzicht gekregen in hun resultaten, zowel de procesmatige als de uitk
Het Diabetes Ketenzorg Project Almere is geïmplementeerd in de 22 huisartsenpraktijken van Zorggroep Almere. Ongeveer 6000 diabeten zijn opgenomen in het project.
Voor dit project is een contract afgesloten met de preferente zorgverzekeraar Agis, waarin de zorg voor ongecompliceerde diabeten is afgesproken in de vorm van een DBC. In deze DBC is de huisartsenzorg opgenomen, de screening op oogafwijkingen, de diëtetiek, de voetzorg en het laboratoriumonderzoek. Eveneens is de mogelijkheid van (telefonische) consultatie door de internist opgenomen.
Als uitgangspunt voor de kwaliteit van de zorg geldt de NDF standaard.
Het contract is per 1 april 2007 voorgelegd aan de andere verzekeraars, maar wacht nog op toestemming van de NZA.
De bureaucratie rondom het afsluiten van dergelijke contracten door een zorggroep vormt een belangrijke hinderpaal.
In het kader van het project is de organisatie van de diabeteszorg in de eerste lijn opnieuw doorgelicht.
Er is een model ontworpen waarin de verschillende taken van huisartsen en praktijkondersteuners zijn beschreven. Hetzelfde geldt voor taakafstemming tussen de verschillende betrokken disciplines, met name tussen de eerste en tweedelijn (internisten-huisarts), tussen diëtistes en praktijkondersteuners betreffende voeding etc.
Dit model wordt geïmplementeerd tijdens de verdere duur van het project.
Naast deze taken is gestart met de ontwikkeling en implementatie van een laagdrempelig leefstijl cq. beweegprogramma in de verschillende wijken. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van lokale organisaties.
Dit beweegprogramma maakt onderdeel uit van een Diabeteskompas. In dit kompas zijn diverse modules opgenomen rondom leefstijl, bewegen, anti rookprogramma’s, module bevordering zelfmanagement, health-buddy, groepsbijeenkomsten, themabijeenkomsten etc. De bedoeling is dat behandelaars jaarlijks dit kompas doornemen met hun cliënten en samen een keuze maken uit de verschillende modules.
Verder heeft bij alle huisartsenpraktijken een zogenaamde nulmeting plaatsgevonden, door extractie van gegevens uit hun registratiesysteem. De resultaten hebben zij als feedback ontvangen.