Diaphragm paralysis : surgery or mechanical ventilation
Het middenrif is de belangrijkste ademhalingsspier die als een koepel tussen de borstkas en de buik ligt en ervoor zorgt dat je goed kunt ademen. Bij de inademing spant deze spier zich aan en vullen de longen zich met lucht. De middenrifspier kan om verschillende redenen soms gedeeltelijk of helemaal verlamd raken, aan 1 of aan beide kanten.
Bij verlamming aan 1 kant is kortademigheid bij inspanning het probleem. Bij verlamming aan beide kanten kunnen er zelfs in rust of ’s nachts ademhalingsproblemen zijn. In Nederland bestaan voor zwakte van de middenrifspier 2 behandelingen: het vastzetten van het middenrif via een operatie (plicatie), of ’s nachts een beademingsmasker gebruiken.
Hoewel de resultaten geen definitieve conclusies toelaten, suggereren zij dat beide behandelingen gepaard gaan met een vergelijkbare verbetering in ervaren algemene kwaliteit van leven, terwijl nachtelijke beademing mogelijk tot lagere directe medische kosten leidt.
Verslagen
Eindverslag
Het diafragma kan om verschillende redenen soms gedeeltelijk of helemaal verlamd raken, hetgeen aan 1 of aan beide kanten kan optreden. Door deze verlamming worden patiënten kortademig bij inspanning of soms ook al in rust en kunnen zij zelfs ’s nachts ademhalingsproblemen krijgen.
In Nederland bestaan 2 behandelingen: het vastzetten van het middenrif via een operatie (plicatie) of ’s nachts non-invasieve beademing toe passen. Tot op heden is niet duidelijk welke behandeling de voorkeur heeft. Daarom wilde dit project beide behandelingen met elkaar vergelijken middels een RCT.
Al snel bleek dat bij 28 patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria niet 1 patiënt bereid was zich te laten randomiseren omdat zij allemaal een operatie willen. Daarom is een wijziging aangebracht in het design hetgeen betekende dat in de wachttijd voor de operatie aan 10 patiënten beademing werd aangeboden.
De opzet van de studie zag er er als volgt uit. Groep 1 bestond uit 10 deelnemers die alleen de plicatie kregen, groep 2: 10 deelnemers die startten met beademing ter overbrugging naar plicatie.
De studie ging uit van de volgende vragen
1. Is de uiteindelijke studie haalbaar, met andere woorden: zijn patiënten bereid om deel te nemen aan een RCT ?
2. Wat is het effect van plicatie of nachtelijke beademing op de EQ 5D-5L ?
3. Wat zijn de kosten van beide interventies uitgaande van een societal perspective?
4. Wat zijn complicaties en bijwerkingen van beide interventies?
Daarnaast zijn ook secundaire uitkomst parameters meegenomen zoals de Medical Research Council (MRC) dyspneuschaal, de Diaphragmatic Paralysis Questionnaire, Borg dyspneuscore, spirometrie in zowel zittende als liggende positie, een polysomnografie, en een transcutane meting van kooldioxide en zuurstofsaturatie tijdens de nacht.
1. Ten aanzien van vraag 1 kan geconcludeerd worden dat een RCT bij deze indicatie niet mogelijk was omdat van alle patiënten die voldeden aan de inclusie criteria niet 1 bereid was zich te laten randomiseren omdat zij allemaal een operatie willen.
2. Wat vraag 2 betreft, door de kleine patiënten aantallen en het beperkte aantal volledig ingevulde vragenlijsten konden geen betrouwbare uitspraken worden gedaan over het effect van plicatie versus nachtelijke beademing op de EQ-5D-5L of over de maatschappelijke kosten vanuit maatschappelijk perspectief. De respons op de EQ-5D-5L-VAS na de interventie was beperkt (5 patiënten in de beademingsgroep en 11 in de plicatiegroep), waardoor een formele vergelijking niet mogelijk was.
De beschikbare gegevens laten zien dat beide groepen een vergelijkbare verbetering in de EQ-VAS-score doormaakten: van 49 naar 68 in de beademingsgroep en van 52 naar 70 in de plicatiegroep (op een schaal van o tot 100 waarbij hoger beter is). In de beademingsgroep werd over een periode van 6 maanden een gemiddelde utiliteitswinst van 0,25 gevonden. Voor de plicatiegroep kon de utiliteitswinst niet worden berekend vanwege ontbrekende gegevens.
3. Waar het gaat om vraag 3, ook voor de kostenanalyse waren de beschikbare gegevens onvoldoende voor een betrouwbare economische evaluatie. De beschikbare data wijzen er wel op dat de directe medische kosten in de beademingsgroep gemiddeld ongeveer € 1.900,- per patiënt lager waren dan in de plicatiegroep. Dit verschil werd voornamelijk verklaard door een gemiddelde ziekenhuisopname van 3 dagen na plicatie
4. Tot slot vraag 4: rondom de plicatie zijn er geen complicaties opgetreden. Wel is er bij 1 patiënt 1 week nadien een pneumothorax ontstaan waarvoor kortdurende drainage noodzakelijk was. Nadien is de patiënt zonder problemen opgeknapt. Bij de beademing zijn er geen complicaties opgetreden.
Ten aanzien van de secundaire parameters kan het volgende geconcludeerd worden: omdat (te) weinig patiënten NIV hebben gebruikt gedurende 3 maanden is een valide statistische analyse niet mogelijk. In de plicatie groep zijn wel de nodige verbeteringen zichtbaar. Opvallend daarin is dat er een significante verbetering wordt gezien in alle domeinen