Efficiënte en patiëntgerichte nazorg PCI / CABG: van specialist naar huisarts
Aanleiding / achtergrond
Patiënten die een dotterbehandeling (PCI) of een bypassoperatie (CABG) hebben ondergaan, bijvoorbeeld als gevolg van een acuut coronair syndroom (ACS), ontvangen in eerste instantie poliklinische nazorg in de tweede lijn. De terugverwijzing naar de huisarts (eerste lijn) volgt daarna, maar in de huidige praktijk bestaat er veel variatie in het moment van terugverwijzen en de criteria die daarbij worden gehanteerd. Deze variatie leidt tot onnodig lange specialistische follow-up, terwijl veel nazorg inmiddels in de eerste lijn kan plaatsvinden. Dit zorgt voor suboptimale inzet van zorgcapaciteit en onduidelijkheid voor zowel patiënt als zorgverlener. Het Catharina Ziekenhuis heeft binnen het Nederlands Hart Netwerk (NHN) deze missende kennis als een belangrijk knelpunt in de zorgketen geïdentificeerd. Er is behoefte aan een eenduidige en geformaliseerde aanpak voor wie, wanneer en op welke manier nazorg ontvangt – met als uitgangspunt: passende zorg op de juiste plek.
Doel
Het doel van dit project is het ontwikkelen van duidelijke afspraken over de transitiemomenten van tweede naar eerstelijnszorg na een PCI en/of CABG. Daarbij worden ook de inhoudelijke verwachtingen bij terugverwijzing expliciet gemaakt. Op basis van een implementatieplan en een pilot wordt een plan van aanpak opgesteld voor een opschalingsstrategie, die een brede en structurele inbedding van deze terugverwijzing in de praktijk mogelijk maakt.
Aanpak / werkwijze
Het project volgt 4 stappen:
- Creëren van draagvlak tussen stakeholders.
- Contextanalyse met CFIR-framework om belemmerende en bevorderende factoren te identificeren.
- Pilot in het Hartcentrum Catharina Ziekenhuis met relevante huisartsen zorggroepen.
- Evaluatie en ontwikkeling van opschalingsplan. In de studie worden huidige verwijspatronen onderzocht, evidence-based transitiecriteria ontwikkeld en systematisch getest in de praktijk.
Samenwerkingspartners
Dit project wordt uitgevoerd binnen het Nederlands Hart Netwerk (NHN), een samenwerkingsverband van 5 ziekenhuizen en 3 huisartsen zorggroepen in Zuidoost-Brabant. Deze unieke samenwerking bouwt voort op bestaande transmurale zorgstandaarden en governance structuren. De betrokkenheid van cardiologen, huisartsen en patiëntvertegenwoordigers waarborgt een breed gedragen transitiemodel dat praktisch toepasbaar is in beide zorglagen.
Verwachte resultaten
Het project levert een concreet opschalingsplan op met implementatiehandleiding, digitale toolkits, scholingsprogramma's en kwaliteitsmonitoringsinstrumenten. Onderzoekers verwachten evidence-based criteria voor veilige terugverwijzing, verbeterde doelmatigheid door reductie van onnodige poliklinische consulten en verhoogde tevredenheid van patiënten en zorgverleners. Het eindproduct stelt andere ziekenhuizen in staat vergelijkbare transitiemodellen te implementeren voor landelijke optimalisatie van post-ACS nazorg.