Ethical dilemmas of professionals regarding discharging ICU patients

Titel
Ethische dilemma’s van zorgverleners met betrekking tot het opnemen en ontslaan van intensive care-patiënten

Achtergrond
Op de afdeling Intensive Care (IC) is het maken van moeilijke keuzes aan de orde van de dag. IC-bedden zijn specialistische en dure bedden, en het is daarom belangrijk dat ze zo efficiënt mogelijk gebruikt worden. De schaarste aan IC-bedden en de druk van IC-zorg op het totale ziekenhuisbudget, maken een optimaal gebruik van IC-bedden en een goede doorstroom van patiënten noodzakelijk. Voortijdig of suboptimaal ontslag van IC-patiënten verhoogt echter het risico op een IC-heropname of overlijden, en moet daarom worden vermeden. Zorgverleners die met IC-patiënten te maken krijgen, hetzij tijdens hun IC-verblijf of na overdracht naar de verpleegafdeling, worden dan ook regelmatig geconfronteerd met ethische dilemma’s. In de huidige tijd van schaarste en de verwachte toekomstige toename in vraag naar IC-bedden door de vergrijzing, zal de gezondheidszorg geconfronteerd worden met problemen als ongelijkheid en onrechtvaardigheid. Naleving van triagerichtlijnen is belangrijk, aangezien deze concrete ondersteuning bieden ten aanzien van eerlijk en effectief gebruik van schaarse middelen.

Doel en methoden
Door middel van individuele en groepsinterviews met onder andere verpleegkundigen en artsen werkzaam op de IC en op ontvangende verpleegafdelingen wilden we inzicht krijgen in de aard van de ethische dilemma’s waar zij rond opname en ontslag van IC-patiënten mee te maken hebben. Daarnaast hebben we met behulp van een vragenlijst onder Nederlandse intensivisten, factoren voor het al dan niet toepassen van de richtlijn “Opnamevraag bij volle bedbezetting” van de NVIC Commissie Ethiek bestudeerd.

Resultaten en conclusie
De ethische problemen rond IC-opname en –ontslag zijn te verdelen in problemen met betrekking tot volle bedbezetting en problemen gerelateerd aan behandelbeslissingen. De kloof tussen het hoge zorgniveau op de IC en het lagere zorgniveau op de verpleegafdeling zorgt voor wederzijdse misverstanden. Onze resultaten laten zien dat wanneer zorgverleners het idee hebben dat er een gezamenlijke inspanning is om het probleem op te lossen, dit moreel onbehagen voorkomt of verkleint. Het is belangrijk dat de IC en de verpleegafdeling goed samenwerken, aangezien er een wederzijdse afhankelijkheid is voor een optimale patiëntenstroom tussen de verschillende afdelingen.
De aard van intensieve zorg lijkt overbehandeling in de hand te werken via twee mechanismen: de drijvende kracht van technologie (ook wel de technologische imperatief genoemd) en het willen voorkomen van spijtgevoelens als motivatie om te behandelen (geanticipeerde beslissingsspijt). Vroegtijdig bespreken van de wensen van patiënten ten aanzien van behandelmogelijkheden is van belang bij het voorkomen van ongewenste overbehandeling.
Zowel de bekendheid met als het naleven van de NVIC-richtlijn “Opnamevraag bij volledige bedbezetting op de IC” bleken beperkt. Op basis van onze resultaten kunnen we twee redenen identificeren voor deze slechte naleving: inadequate verspreiding van de richtlijn, en onenigheid over de fundamentele benadering die ten grondslag ligt aan de richtlijn. De inzichten uit deze studie bieden aanknopingspunten voor een brede discussie onder (vertegenwoordigers van) intensivisten over de principes die de basis vormen van triagebeslissingen in het algemeen en de richtlijn in het bijzonder. Hernieuwde discussie over de basisprincipes van deze richtlijn zou de acceptatie en het naleven van de richtlijn kunnen verbeteren.