Exercise therapy in patients with peripheral arterial disease: The costs and effectiveness of physiotherapeutic supervision with or without therapy feedback versus a 'go home and walk' advice.
Mensen met zogeheten etalagebenen – vernauwde bloedvaten in de bovenbenen die het lopen pijnlijk maken - krijgen het advies zo toch veel mogelijk te wandelen om hun maximale loopafstand geleidelijk te vergroten. Veel patiënten volgen dit (eenmalige) advies slecht op. Onderzoek heeft uitgewezen dat looptraining onder de hoede van een fysiotherapeut in het ziekenhuis beter werkt. Nadeel hiervan is dat de patiënt steeds naar het ziekenhuis moet gaan en er maar een beperkt aantal patiënten in het ziekenhuis (tegelijk) kan trainen. In Maastricht is onderzocht of looptraining met een fysiotherapie in de woonwijk een alternatief is. Dit blijkt inderdaad het geval: door de training in de woonwijk neemt de maximale loopafstand gemiddeld 200 meter meer toe dan na het geven van het eenmalige loopadvies. Ook de kwaliteit van leven neemt toe door de training. De extra kosten voor de training in de wijk bedragen ca. € 1100,-- per patiënt.
Richtlijn
De studieresultaten zijn opgenomen in de bijbehorende richtlijn in de FMS Richtlijnendatabase
Verspreidings- en Implementatie Impuls (VIMP)
Deze studie heeft een Verspreidings- en Implementatie Impuls (VIMP) gekregen.
Producten
Titel: Cost-effectiveness of supervised exercise therapy compared with endovascular revascularization for intermittent claudication
Auteur: M M L van den Houten 1, G J Lauret 1 2, F Fakhry 3 4, H J P Fokkenrood 2, A D I van Asselt 5 6, M G M Hunink 3 4 7, J A W Teijink 8 9
Magazine: Br J Surg. 2016 Nov;103(12)
Link: https://doi.org/10.1002/bjs.10247
Auteur: M M L van den Houten 1, G J Lauret 1 2, F Fakhry 3 4, H J P Fokkenrood 2, A D I van Asselt 5 6, M G M Hunink 3 4 7, J A W Teijink 8 9
Magazine: Br J Surg. 2016 Nov;103(12)
Link: https://doi.org/10.1002/bjs.10247
Titel: Endovascular revascularisation versus conservative management for intermittent claudication
Auteur: Farzin Fakhry 1, Hugo Jp Fokkenrood, Sandra Spronk, Joep Aw Teijink, Ellen V Rouwet, M G Myriam Hunink
Magazine: Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 8;3(3)
Link: https://doi.org/10.1002/14651858.cd010512.pub2
Auteur: Farzin Fakhry 1, Hugo Jp Fokkenrood, Sandra Spronk, Joep Aw Teijink, Ellen V Rouwet, M G Myriam Hunink
Magazine: Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 8;3(3)
Link: https://doi.org/10.1002/14651858.cd010512.pub2
Verslagen
Eindverslag
De initiële conservatieve behandeling voor patiënten met claudicatio intermittens is looptherapie. In Nederland wordt over het algemeen eenmalig mondeling loopadvies gegeven door de behandelend arts. Een recente Cochrane analyse laat echter zien dat gesuperviseerde looptherapie een meerwaarde heeft ten opzichte van niet gesuperviseerde looptherapie op de loopafstand. De meeste gepubliceerde studies die gesuperviseerde looptherapie voor claudicatio intermittens onderzoeken, zijn verricht in een klinische setting. Nadelen hiervan zijn de beperkte capaciteit van de poliklinische afdelingen revalidatie en / of fysiotherapie en de tijd en kosten die gemoeid zijn met het transport van de patiënten naar het ziekenhuis of kliniek meerdere malen per week. Om deze reden is het concept van gesuperviseerde looptherapie in de woonomgeving van de patiënt ontwikkeld.
In de huidige studie werd de (kosten)effectiviteit van gesuperviseerde looptherapie in de woonomgeving vergeleken met een eenmalig mondeling loopadvies. Bovendien werd verondersteld dat het gebruik van een bewegingsmeter, die dagelijks feedback geeft op het bewegingspatroon, in combinatie met gesuperviseerde looptherapie effectiever zou zijn, resulterend in een langere loopafstand.
In deze multicentrische studie werden patiënten gerandomiseerd in drie groepen; een eenmalig mondeling loopadvies, gesuperviseerde looptherapie in de woonomgeving van de patiënt, en gesuperviseerde looptherapie in de woonomgeving van de patiënt met feedback. De primaire uitkomstmaat was de verandering in maximale loopafstand. Additionele uitkomstmaten waren de functionele loopafstand, therapietrouw, risico factoren, vasculaire interventies, co-morbiditeit, mortaliteit, kwaliteit van leven, leefstijlveranderingen zoals rookgedrag en lichaamsgewicht. De uitkomst voor de economische evaluatie was kosten-effectiviteit in termen van voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (Quality Adjusted Life Years; QALYs) en extra meters op de loopbandtest. Kosten werden berekend met een 3-maandelijkse vragenlijst. QALYs werden berekend met behulp van de EuroQol-5D (EQ-5D).
In de 11 deelnemende studie centra konden 102, 109 en 93 patiënten geïncludeerd worden in respectievelijk de loopadvies groep, de gesuperviseerde looptherapie groep en de gesuperviseerde looptherapie met feedback groep. In deze groepen konden na 12 maanden 83, 93 en 76 patiënten geanalyseerd worden. In de evaluatie van de klinische studie werden andere loopafstand en kwaliteit van leven als uitkomstmaten geanalyseerd. De mediane maximale en functionele loopafstanden namen significant toe in alle groepen. Bij patiënten die geïncludeerd werden in de gesuperviseerde looptherapie groepen namen de loopafstanden significant meer toe dan in de loopadvies groep met een verschil van ongeveer 200 meter. Tussen de beide gesuperviseerde looptherapie groepen werden geen verschillen in loopafstand gevonden. Kwaliteit van leven werd geëvalueerd met de Short Form 36 (SF-36). De fysieke subscore verbeterde significant in de gesuperviseerde looptherapie groepen. Dit was met name gebaseerd op verbeteringen in fysiek functioneren en pijn schalen. Gesuperviseerde looptherapie genereerde ook significant meer QALYs; 0,71 tegenover 0,67 voor de loopadvies groep (bootstrapped 95% CI 0,0003 – 0,0796). Gesuperviseerde looptherapie was gemiddeld €1.120 duurder dan het loopadvies. Dit verschil werd voornamelijk veroorzaakt door de looptherapie. De incrementele kosten-effectiviteitsratio voor kosten per extra meter op de loopbandtest is € 4,08. Voor kosten per QALY is deze € 28.693. Het punt waarop de kans dat gesuperviseerde looptherapie kosten-effectief is boven de 50% komt ligt op € 4,15 per extra meter. Wat betreft kosten per QALY is de kans dat gesuperviseerde looptherapie kosten-effectief is 64%, gesteld dat € 40.000 een acceptabele prijs is voor een QALY.
Deze studie toont aan dat gesuperviseerde looptherapie effectiever is dan een eenmalig loopadvies met een klini
Claudicatio intermittens is het meest voorkomende symptoom van perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Patiënten met claudicatio intermittens ervaren pijn of kramp in de benen tijdens het lopen, secundair aan ischemie in de kuit, heup of bil, welke afneemt in rust. Dit resulteert in een afname van fysieke activiteiten en is geassocieerd met een vermindering van de kwaliteit van leven. Bovendien is PAV een uiting van algemeen atherosclerotisch vaatlijden met een 15 maal verhoogde kans op overlijden aan cardiovasculaire aandoeningen.
Looptherapie (LT) is, samen met een optimaal vasculair risicofactor management, de belangrijkste conservatieve behandeling van patiënten met claudicatio intermittens, waarvan het belang en de effectiviteit voldoende is bewezen. Het adequaat toepassen van LT draagt bij aan een vertraagde progressie van PAV, een aanzienlijke stijging van de kwaliteit van leven en een afname van het aantal vaatchirurgische interventies. Verder heeft LT een gunstig effect op hypertensie, hypercholesterolemie, overgewicht en diabetes mellitus. De psychologische, metabole en mechanische veranderingen die optreden gedurende de trainingsperiode stimuleren een respons welke ten slotte de symptomen van PAV verminderen.
Momenteel wordt LT onvoldoende benut als conservatieve behandeling van PAV. Aangetoond is dat LT op basis van een eenmalig mondeling advies minder effectief is dan gesuperviseerde LT. LT is pijnlijk en factoren als angst en een slechte algemene conditie maken het moeilijk om te starten met LT en om het vol te houden. LT in een fysiotherapeutische setting zorgt voor adequate begeleiding. Het optimale therapieregime is echter afhankelijk van trainingen op eigen gelegenheid, welke discipline vereisen van de patiënt, wat moeilijk is te handhaven en te beoordelen. Met behulp van therapie feedback door middel van een bewegingsregistratiemeter wordt verwacht dat zowel de therapietrouw als de intensiteit van de LT toenemen. Bovendien wordt verwacht dat therapiefeedback door middel van een bewegingsregistratiemeter leidt tot een vermindering van de duur en het aantal fysiotherapeutische sessies.
Doel van de EXITPAD studie is bepalen of gesuperviseerde LT,met of zonder therapie feedback, (kosten-) effectiever is dan de gebruikelijke LT op basis van een eenmalig mondeling advies zonder begeleiding, voor patiënten met PAV stadium II (Fontaine).
Het is een gerandomiseerde studie met randomisatie naar LT gebaseerd op een eenmalig mondeling advies, naar LT in een fysiotherapeutische setting zonder therapie feedback en naar LT in een fysiotherapeutische setting met therapie feedback door middel van een bewegingsregistratiemeter. In totaal zullen 300 patiënten worden geïncludeerd, 100 patiënten in elke onderzoeksarm. Geïncludeerd worden patiënten met PAV stadium II met een enkel-arm-index lager dan 0,9 en een maximale loopafstand van 500 meter of minder. Patiënten zullen worden geëxcludeerd wanneer zij eerder door middel van looptherapie zijn behandeld, een vasculaire interventie of een amputatie van de onderste extremiteit in de voorgeschiedenis hebben, sprake is van ernstige cardiopulmonale co-morbiditeit of andere ernstige comorbiditeit waardoor lopen belemmerd wordt, een psychiatrische stoornis in de voorgeschiedenis of wanneer de Nederlandse taal onvoldoende wordt beheersd.
Het primaire eindpunt is de maximale loopafstand. Additionele metingen zijn de pijnvrije loopafstand, kosten, therapietrouw (activiteit scores van de bewegingsregistratiemeter en vragenlijsten), risicofactoren, vasculaire interventies, co-morbiditeit, mortaliteit, kosten, kwaliteit van leven (vragenlijsten), verandering in leefstijl zoals rookgedrag, gezond lichaamsgewicht en de ontwikkeling van een fysiek actieve leefstijl.
De studie verkeert op dit moment nog in de inclusie- en follow-up fase. Eerste resultaten zijn nog niet bekend.