Geïntegreerde ouderenzorg in netwerk ACZIO: implementatie van de Transmurale Zorgbrug

Kwetsbare ouderen hebben een groter risico op functieverlies en optreden van complicaties na opname in het ziekenhuis. Orbis Medisch Centrum (OMC) hanteert een proactieve,  ziekenhuisbrede aanpak om onnodig functieverlies bij deze ouderen te voorkomen.

Doelgroep

Kwetsbare ouderen (die ontslagen worden uit het ziekenhuis)

Doel

Verbetering overgang van ziekenhuis naar huis.

Opbrengst

De Transmurale Zorgbrug

Werkwijze

Voor een aantal kwetsbare ouderen is transitie vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie een precaire gebeurtenis. Ontslag naar huis vereist daarom een tijdige voorbereiding, adequate communicatie en afstemming met de patiënt, zijn familie en huisarts. De Transmurale Zorgbrug wil de overgang van ziekenhuis naar huis verbeteren. Implementatie van de Transmurale Zorgbrug voorziet in begeleiding bij ontslag uit het ziekenhuis naar huis voor ouderen met complexe problemen. Ter begeleiding van deze ouderen wordt een transitieverpleegkundige ingezet. Thuis wordt de zorg overgenomen door de Praktijk Ondersteuner Huisarts. Hierdoor wordt behoud van functies en vermindering van heropnames verwacht.