The impact of nUrsing DEliRium Preventive lnterventions in the lntensive Care Unit (UNDERPIN-ICU)

Introductie Delirium is een syndroom dat de hersenfunctie negatief beïnvloed (bijvoorbeeld helder denken, de aandacht en alertheid) en fluctueert gedurende de dag. Delirium komt regelmatig voor bij patiënten op de intensive care (IC) en is geassocieerd met verslechterde korte- en langetermijnuitkomsten. Deze beïnvloeden patiënten, naasten, zorgverleners en de samenleving door een verhoogd zorgverbruik. Niet medicamenteuze interventies worden aanbevolen in de huidige delirium richtlijnen, echter zijn de resultaten hiervan in IC patiënten nooit grootschalig aangetoond. Daarom zijn de effecten van een verpleegkundig interventieprogramma gericht op preventie van delirium op de IC onderzocht. Methode De ‘impact of nUrsiNg DEliRium Preventive INterventions in the Intensive Care Unit’ (UNDERPIN-ICU) studie was een multicenter ‘stepped wedge cluster randomized controlled trial’ voor IC patiënten met een hoog risico op delirium en is uitgevoerd op de IC’s van 10 ziekenhuizen in Nederland. Tussen december 2016 en mei 2019 zijn volwassen chirurgische, medische en trauma patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van delirium, welke werden opgenomen op de IC geïncludeerd. Aan het begin van de studie startten alle centra in de controle periode. Iedere opvolgende even maand werd het UNDERPIN-ICU programma, een multicomponent verpleegkundig interventieprogramma gericht op het optimaliseren van visus, gehoord, oriëntatie, slaap cognitie en mobiliteit, geïmplementeerd als nieuwe standaard-zorg in een random toegewezen centrum. De implementatie bestond uit het formeren van een lokale delirium werkgroep, het conformeren van voorbeeld materialen aan de lokale wensen en standaarden en het trainen van het zorgpersoneel. Na deze trainingsperiode van twee maanden, werd de toepassing van het UNDERPIN-ICU gezien als nieuwe zorgstandaard en de interventieperiode werd gestart. Alle clusters werden ondersteund door middel van training, presentaties, nieuwsbrieven en real-time feedback. De primaire uitkomstmaat was het aantal delirium- en comavrije dagen in leven in 28 dagen na IC opname. Daarnaast waren er 14 secundaire uitkomstmaten, waaronder delirium incidentie en duur. Resultaten In totaal werden 1749 patiënten (gemiddelde leeftijd 71 (SD 10) jaar), gemiddelde APACHE-IV score 82 (SD 30) geïncludeerd, 924 in de interventie periode en 825 in de controle periode. Patiënten in de interventie periode hadden mediaan [IQR] 23 [4-27] delirium- en comavrije dagen, vergeleken met 23 [5-27] dagen in de controle groep (gemiddeld verschil -1.21 dagen, 95%BI -2.84 tot 0.42 dagen; p=0.15). Er werden ook geen relevante effecten aangetoond in de secundaire uitkomstmaten, noch in de subgroepen; de delirium incidentie was 39% in de interventie periode, en 40% in de controle periode (OR 1.10, 95%BI 0.79 tot 1.53; p=0.59). In incidente delirium gevallen bedroeg de mediane [IQR] hoeveelheid deliriumdagen 2 [1-4] dagen in de interventie periode, en 2 [1-4] dagen in de controle periode (ratio van medianen 0.90, 95%BI 0.75 tot 1.09; p=0.27). In de per protocol analyse werd op alle eindpunten een vergelijkbaar resultaat gevonden. Bij de beoordeling van kosteneffectiviteit werd geen significant verschil in kosten aangetoond (gemiddeld verschil 1.05, 95%BI 0.89 tot 1.22, p=0.58) na invoering van de interventie. Focusgroep interviews (10 in totaal) met in totaal 30 IC verpleegkundigen, waaronder werkgroep leden, onthulden verscheidene barrières voor implementatie, welke zijn gerelateerd aan het interventieprogramma, individuele zorgverleners, patiënten, het implementatieproces en de sociale en onderzoek context. Verpleegkundigen gaven aan dat de meerderheid van de interventies reeds werden toegepast, zij het ongestructureerd en zonder protocol. De grote hoeveelheid interventies en de globale omschrijving beperkten de daadwerkelijke toepassing van het programma. Verder stelden sommige verpleegkundigen dat delirium beperkte prioriteit heeft in hun dagelijkse praktijk, als m