Implementatie Transmurale Zorgbrug rondom IJsselland ziekenhuis
Jaarlijks worden in het IJsselland Ziekenhuis via de Spoed Eisende Hulp zo’n 4000 ouderen opgenomen. Na ziekenhuis opname hebben ouderen een hoger risico op functionele- of cognitieve beperkingen en op overlijden.
Doel
Implementatie van de Transmurale Zorgbrug (TZB). De TZB is gericht op het verbeteren van de overgang tussen ziekenhuis en thuis voor ouderen met complexe problematiek.
Doelgroep
Geïncludeerd worden ouderen met een gemeten verhoogde kwetsbaarheid op de SEH, via de ISAR-HP en een triagelijst van de geriatrie, die weer terugkeren naar de thuissituatie.
Opbrengst
Implementatie van de Transmurale Zorgbrug in regio van het IJsselland Ziekenhuis, samen met 6 thuiszorgorganisaties, welzijnsorganisaties, huisartsen en praktijkondersteuners.
Werkwijze
De werkwijze bestaat uit de bewezen effectieve kernelementen TZB. Er wordt aangesloten bij metingen binnen het doorbraaktraject TZB met CBO en Topics MDS.
Verslagen
Eindverslag
In 2015 heeft het IJsselland ziekenhuis een transmuraal zorgpad ontwikkeld voor kwetsbare ouderen vanaf 70 jaar, samen met de ketenpartners van de VVT-sector in de regio, namelijk De Zellingen, Vierstroom Zorg Thuis, Aafje, Humanitas, Laurens, Lelie zorggroep, De Vijverhof, ZorgBreed en Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam. De regio betreft Rotterdam-Oost, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Nieuwerkerk aan den IJssel. Vanwege de overeenkomst met de Transmurale Zorgbrug wordt deze werkwijze overgenomen en wordt een projectsubsidie aangevraagd bij ZonMw. In de projectperiode zijn 229 patiënten geïncludeerd in de Transmurale Zorgbrug. Het IJsselland Ziekenhuis heeft met de partners onderzoek gedaan naar de effectiviteit en de ervaringen van zowel professionals als patiënten. Tijdens de projectperiode zijn met zorgverzekeraars afspraken gemaakt over structurele financiering. Naast het opnemen van het welzijnswerk in de gespreksformats van de wijkverpleegkundigen is ook op andere onderdelen gekeken waar zorg efficiënter kon worden georganiseerd en waar nog hiaten in de zorg waren. Op basis hiervan is afgesproken om bij patiënten met dementie geen aparte wijkverpleegkundige voor de Transmurale Zorgbrug in te zetten, maar het traject te laten uitvoeren door de casemanager dementie. Hetzelfde is afgesproken rondom patiënten die na een CVA weer naar huis gingen, waarbij de CVA-verpleegkundige thuis wordt ingezet. Voor patiënten met cardiologische aandoeningen bleek dat de bezoeken van de Transmurale Zorgbrug zeer gewenst waren, maar dat extra monitoring nodig was rondom de hartaandoening en een hogere frequentie van de bezoeken in de eerste 4 weken. Op basis van de Transmurale Zorgbrug is daarom het HARTpad ontwikkeld en zijn wijkverpleegkundigen in mei 2017 extra geschoold. Niet alleen voor patiënten die ontslagen worden uit het ziekenhuis, maar ook voor patiënten die ontslagen worden vanuit een verpleeghuis of revalidatiecentrum lijkt het zorgprogramma geschikt. Er is daarom gestart met het aanbieden van de Transmurale Zorgbrug bij kwetsbare patiënten die na hun revalidatie weer naar huis gaan.