Implementatieproject Transmurale Ouderenzorg Zeeland in de regio Boven de Westerschelde
Doelgroep
Acuut opgenomen 65-plussers met een verhoogde kans op functieverlies.
Doel
Implementeren en onderzoeken van een interventie die leidt tot meer functiebehoud en zelfstandigheid van ouderen na ziekenhuisopname.
Opbrengst
De inzet van een wijkverpleegkundige die tot ver over de muren van het ziekenhuis reikt. Hiermee behoudt de oudere zelfstandigheid na opname.
Werkwijze
De wijkverpleegkundige bezoekt ouderen tijdens de opname en na ontslag thuis. Jaarlijks wordt 14% van de 65-plussers acuut opgenomen in het ziekenhuis. Bij ontslag hebben zij vaak functieverlies. Of zij dat risico lopen, hangt onder andere af van hun toestand bij opname. Op tijd opsporen van de ouderen met een verhoogd risico kan functieverlies voorkomen. De wijkverpleegkundige coördineert nu de overgang van het ziekenhuis naar huis.
Verslagen
Eindverslag
Het project heeft in eerste aanvang (bij het eerste projectdeel) een goede werkwijze en structuur opgeleverd om kwetsbare ouderen vanaf thuis, in het ziekenhuis en na ontslag naar huis op een goede manier te begeleiden en in beeld te houden. Met de ontwikkelde overdrachtsformulieren, het stroomdiagram en de werkwijze met de samen vastgestelde interventies ligt er een potentieel zeer goed programma. Ook voor de scholing van medewerkers is een programma gemaakt en uitgevoerd. De implementatie van het geheel is niet naar wens tot stand gekomen, met name door capaciteitsproblemen en het ontbreken van een projectleider in de implementatiefase. Hiermee is de inhoud van het project niet verloren, integendeel, deze zal opnieuw in de regio worden opgepakt waarbij het capaciteitsprobleem en het projectleidingsprobleem zullen worden opgelost. Dit is echter niet binnen de duur van het project gelukt.