Implementation of screening and treatment of high-risk fracture patients by an osteoporosis nurse-practitioner.
Oudere mensen breken relatief vaak hun botten. Onder meer omdat zij vaak lijden aan osteoporose (broze botten). De Nederlandse ziekenhuizen behandelen jaarlijks meer dan 80.000 botbreuken bij mensen van 50 jaar of ouder met osteoporose. De behandeling van botbreuken kost veel geld. Ook lopen mensen na een botbreuk een hoger risico op andere aandoeningen, en op overlijden. Osteoporose valt goed op te sporen, en goed te behandelen met medicatie. Zo kan een volgende botbreuk voorkomen worden. Maar dat gebeurt nauwelijks. Vooral omdat het niet systematisch geregeld is. Voor dit onderzoek werd in 4 ziekenhuizen een structuur opgebouwd om dat wel systematisch te regelen. Centrale persoon: een nurse practitioner. Het onderzoek bekeek of het zo lukt om minstens 70% van de patiënten met een botbreuk te onderzoeken op osteoporose; en om minstens 70% van de patiënten met osteoporose na 1 jaar de medicatie nog te laten gebruiken. Ook werd onderzocht of dit systeem kosteneffectief is.
De resultaten laten zien dat met het aanstellen van een fracture nurse een aanzienlijke verbetering (van 5% naar 50.6%) bereikt wordt in het percentage patienten waarbij onderzoek naar onderliggende osteoporose wordt verricht. Nader onderzoek is gewenst om dit percentage nog verder te verhogen. Ook blijkt dat bij de patiënten van 50 jaar en ouder met een recente fractuur en een vastgestelde indicatie voor osteoporose - waarbij gestart is met anti-osteoporose therapie - de therapietrouw na 1 jaar 88% bleek te zijn.
Richtlijn
De studieresultaten zijn opgenomen in de bijbehorende richtlijn in de FMS Richtlijnendatabase
Producten
Titel: Optimizing fracture prevention: the fracture liaison service, an observational study
Auteur: D A Eekman 1, S H van Helden, A M Huisman, H J J Verhaar, I E M Bultink, P P Geusens, P Lips, W F Lems
Magazine: Osteoporos Int. 2014 Feb;25(2)
Link: https://doi.org/10.1007/s00198-013-2481-8
Auteur: D A Eekman 1, S H van Helden, A M Huisman, H J J Verhaar, I E M Bultink, P P Geusens, P Lips, W F Lems
Magazine: Osteoporos Int. 2014 Feb;25(2)
Link: https://doi.org/10.1007/s00198-013-2481-8
Verslagen
Eindverslag
Osteoporose is een aandoening die wordt gekenmerkt door het geleidelijk ontstaan van een lage botmineraaldichtheid en door veranderingen in de micro-architectuur van het bot, waardoor de kans op fracturen (botbreuken) toeneemt. Er zijn naar schatting 80.000 botbreuken per jaar in Nederland. In een eerder onderzoek uit Maastricht bleek dat na de fractuurbehandeling door de chirurg of traumatoloog tot voor kort maar bij 5% nader onderzoek werd verricht naar onderliggende osteoporose met behulp van een DXA-scan; het eerste jaar na de fractuur ontstond bij 6,5% een nieuwe fractuur.
Wij onderzochten het effect van een strategie waarbij een fracture nurse systematisch alle patienten van 50 jaar en ouder met een recente fractuur uitnodigde voor nader onderzoek met DXA in 4 verschillende ziekenhuizen: het Maastrichts Universitair Medisch Centrum, het St Franciscusgasthuis (Rotterdam), het Universitair Medisch centrum Utrecht en het Vrije Universiteit medisch centrum (Amsterdam).
Onze resultaten waren dat:
- 2252 patienten van 50 jaar en ouder met een recente fractuur werden uitgenodigd voor een DXA-meting;
- bij 50,6% vond DXA-onderzoek plaats;
- bij 29,5% (n=337) daarvan werd een behandelingsindicatie voor osteoporose vastgesteld met DXA: T-score <-2.5 (= osteoporose) dan wel een hogere T-score bij aanwezigheid van andere belangrijke onafhankelijke risicofactoren voor fracturen zoals de aanwezigheid van een wervelfractuur of het chronisch gebruik van prednison;
- 88% van deze patienten gebruikte 1 jaar na het starten de anti-osteoporose medicatie nog steeds;
- nieuwe fracturen werden vastgesteld bij 2% van de behandelde patienten in het eerste jaar na de fractuur.
De conclusies zijn dat:
- met het aanstellen van een fracture nurse een aanzienlijke verbetering (van 5% naar 50.6%) bereikt wordt in het percentage patienten waarbij onderzoek naar onderliggende osteoporose wordt verricht. Daarnaast is nader onderzoek gewenst om dit percentage nog verder te verhogen.
- bij de patiënten van 50 jaar en ouder met een recente fractuur en een verlaagde BMD meting waarbij gestart is met anti-osteoporose therapie bleek na 1 jaar de therapietrouw 88% te zijn.
Achtergrond:
Osteoporose komt vaak voor bij patienten van 50 jaar en ouder: er wordt geschat dat de incidentie van klinische fracturen in Nederland jaarlijks groter is dan 80.000. Bovendien neemt de incidentie toe, o.a. vanwege de vergrijzing van de bevolking. Osteoporotische fracturen gaan gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en ook met een toegenomen mortaliteit. Er is ruim voldoende bewijs dat effectieve medicamenten, vooral bisfosfonaten, de incidentie van nieuwe fracturen globaal kan halveren. Het screenen en behandelen van hoog-risico patiënten is kosten-effectief en wordt aanbevolen in de richtlijnen van CBO(2002) en NHG(2005).
Echter, in de dagelijkse praktijk blijkt slechts bij 10% van de patienten van 50 jaar en ouder nader onderzoek plaats te vinden (o.a. een botmineraaldichtheidsmeting, BMD-meting). Ons huidige onderzoeksvoorstel is bedoeld om het implementatieproces met een fracture nurse verder te onderzoeken.
Onderzoeksvraagstelling:
De primaire onderzoeksvragen zijn:
- is het haalbaar om bij 70% van de patienten van 50 jaar en ouder met een fractuur om een BMD-meting te verrichten?
- is het mogelijk om na 1 jaar behandeling een adherence to therapy (met bisfosfonaten)te bereiken van 70%, bij de patienten waarbij osteoporose is vastgesteld op grond van een verlaagde BMD?
Nevenvraagstelling:
Additioneel onderzoek wordt verricht naar het kosten-aspect: de extra kosten van het aanstellen van fracture nurses zullen in kaart gebracht worden versus de te verwachten reductie aan fracturen en de toename aan kwaliteit van leven.
Extra-vraagstellingen:
Het enthousiasme van deze onderzoeksgroep heeft tot een aanvullende vraagstelling geleid: wat is de valfrequentie, de fractuurincidentie en de kwaliteit van leven van de fractuurpatienten met een T-score in de range van osteopenie?
Patienten en methoden
Om de twee primaire vraagstellingen goed te beantwoorden, werd verondersteld dat het nodig zou zijn dat tenminste 980 patienten van 50 jaar en ouder met een fractuur de EHBO zouden bezoeken, waarvan, na een BMD-meting, er uiteindelijk tenminste 340 aan het onderzoek zouden deelnemen. Op 15 februari 2009 hadden 2770 patienten met een fractuur zich gemeld op de EHBO, en participeerden 281 patienten aan het onderzoek. Op grond hiervan mag verwacht worden dat eind juni 2009 het benodigde aantal van 340 wordt gehaald, daarna is nog per patient 1 jaar observatie nodig (tot 1 juli 2010).
Barrieres:
a) er is achterstand in het tijdschema: oorspronkelijk was gepland na 4 maanden te beginnen met patienteninclusie (1 juli 2007), door vertraging rondom de METC-procedure werd dit 4 maanden later in het VUmc en 5-6 maanden later in de andere centra.
b) de benodigde tijd voor de inclusie van 340 patienten met een recente fractuur bedraagt 16 ipv 12 maanden: dit kan worden toegeschreven aan het feit dat het aantal patienten dat nodig is om dit onderzoek te doen slagen veel groter is dan aanvankelijk verondersteld: 2770 in plaats van 980. Dit betekent dat de onderzoekers een veel grotere inspanning hebben verricht dan gepland.
Hoewel de reden waarom er een discrepantie is tussen deze aantallen nog niet goed bekend is, bestaat de indruk dat het bijvoorbeeld te maken heeft met een groot aantal patienten met een fractuur van vinger of teen, die niet voor verdere analyse in aanmerking komen. Uiteraard wordt zo zorgvuldig mogelijk gezocht naar de andere redenen.
Om de achterstand in het tijdschema enigszins te beperken is vorig jaar het aantal onderzoekscentra uitgebreid (UMCUtrecht en Diaconessenhuis Utrecht erbij), zoals vermeld in de rapportage na 1 jaar.
Onderzoeksplanning
Ervanuitgaande dat alle patienten zijn geincludeerd op 1 juli 2009, hebben op 1 juli 2010 alle patienten een follow-up van tenminste 1 jaar. Voor analyse van de klinische data en de data-analyse van de kosten zijn naar verwachting nog 8 maanden nodig, dus tot 1 maart 2011.
Daarmee zou het project van een drie-jarig naar een vier-jarig project worden uitgebre