Impulsivity, a treatable risk factor in the onset and relapse to substance use disorders

a) Impulsiviteit is een complex construct dat bestaat uit verschillende onafhankelijke aspecten waaraan verschillende onderliggende neurobiologische mechanismen aan ten grondslag liggen, zoals blijkt uit het translationele dier/mens studie maar ook uit de studies met modafinil die verschillende effecten lieten zien op taken die motorische impulsiviteit en impulsieve besluitvorming meten. Dit is belangrijk om te onderkennen wanneer men impulsiviteit in psychiatrische stoornissen onderzoekt en bij het ontwikkelen van behandelstrategieën gericht op het verbeteren van de impulscontrole.

b) De neurotransmitter glutamaat speelt een belangrijke rol in impulsiviteit en cocaïneverslaving en is daarom een goed aangrijpingspunt voor het ontwikkelen van medicatie als behandeling voor verslavingen.

c) N-acetylcysteïne lijkt een veelbelovend medicament in de behandeling van verslaving aangezien het de verstoorde glutamaat balans herstelt in mensen met een cocaïneverslaving en positieve klinische effecten heeft in mensen met een nicotineafhankelijkheid. N-acetylcysteïne blijkt vooral een effect te hebben op glutamaat als de glutamaatbalans in de hersenen ook daadwerkelijk verstoord is (zoals blijkt bij deelnemers met een cocaïneverslaving.

d) Modafinil kan gunstige effecten hebben op cognitieve functies zoals impulscontrole in verslaving, maar met name wanneer er sprake is van een verstoorde impulscontrole. Modafinil heeft voornamelijk een positief effect bij mensen die hoog impulsief zijn door het verhogen van activatie in hersengebieden die belangrijk zijn voor het controleren van impulsen en het versterken van de competitieve relatie tussen verschillende hersennetwerken, maar kan tot verslechtering van cognitieve functies leiden bij mensen die weinig impulsief zijn.
e) Zowel op neurobiologisch niveau als op gedragsmatig niveau, is impulsiviteit een belangrijke risicofactor voor alcoholafhankelijkheid welke zowel direct als indirect (via craving) de behandeluitkomst en de kans op terugval in deze populatie kan beïnvloeden. Modafinil is een veelbelovend product voor de preventie van terugval bij alcoholafhankelijke patiënten, maar dit effect beperkt zich grotendeels tot specifieke subgroepen van alcoholafhankelijke patiënten die bij aanvang van de behandeling kampen met een verminderde impulscontrole en/of een verminderd werkgeheugen. Bij alcoholafhankelijke subgroepen met een goede impulscontrole lijkt modafinil zelfs te leiden tot een slechtere behandeluitkomst in vergelijking tot placebo. Deze resultaten onderstrepen dan ook het belang van het in rekening brengen van het cognitieve basis functioneren van de patiënt alvorens modafinil voor te schrijven en waarschuwen voor het voorschrijven van modafinil aan een random geselecteerde populatie van alcoholafhankelijke patiënten. Tot slot, om tot een betere patiënt-behandel matching en betere behandeluitkomsten te komen, is er duidelijk behoefte aan profilering; niet alleen om patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij modafinil, maar ook om negatieve effecten van modafinil te voorkomen.