Initial non-operative treatment strategy versus appendectomy treatment strategy for simple appendicitis in children aged 7- 17 years old. APAC study
De standaard behandeling van acute blindedarmontsteking (appendicitis) is operatieve verwijdering van de ontstoken appendix (appendectomie). Deze operatie wordt in Nederland ongeveer 5500 keer per jaar uitgevoerd bij kinderen. De vraag is gerezen of opereren altijd nodig is. Vergelijkende studies bij volwassenen hebben aangetoond dat 48-85% met een niet-geperforeerde appendicitis genas met een antibioticakuur, dus zonder operatie. Bij kinderen hebben kleine studies aangetoond dat 62-81% zonder operatie genas. Voordelen van het voorkómen van een operatie zijn: het vermijden van pijn, narcoserisico en van postoperatieve complicaties zoals een wondinfectie. Nadelen zijn dat de antibiotica behandeling niet in alle gevallen aanslaat en dat in de toekomst de appendix weer kan gaan ontsteken. Het doel van dit onderzoek is om beide behandelstrategieën voor acute, niet-geperforeerde appendicitis bij kinderen te vergelijken met speciale aandacht voor complicaties, kwaliteit van leven en kosten.
Richtlijn
Bekijk de bijbehorende richtlijn in de FMS Richtlijnendatabase
Producten
Auteur: Ramon Gorter
Auteur: R. Bakx / M. Knaapen / R. Gorter
Auteur: M. Knaapen, R.R. Gorter
Auteur: Ramon R Gorter
Auteur: Roel Bakx
Auteur: Ramon Gorter
Auteur: Max Knaapen, Gaillard E, Bakx R, Van der Lee JH, van Heurn LWE, Heij HA, Gorter RR
Auteur: R.R. Gorter
Auteur: M Knaapen, JH vd Lee, LWE. van Heurn, R Bakx, RR Gorter?
Auteur: M. Knaapen, J.H. van der Lee, H.A. Heij, L.W.E. van Heurn, R. Bakx, R.R. Gorter
Link: http://2018.chirurgendagen.nl/programma_details/7640
Auteur: Ramon Gorter
Auteur: Knaapen, Max, Hall, Nigel J, van der Lee, Johanna H, Butcher, Nancy J, Offringa, Martin, Van Heurn, Ernst W E, Bakx, Roel, Gorter, Ramon R
Link: http://bmjopen.bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=31123006
Auteur: Ramon Gorter
Auteur: MAX KNAAPEN / ROEL BAKX / RAMON GORTER
Auteur: Ramon Gorter
Auteur: Knaapen, Werkgroep richtlijn appendicitis
Auteur: M. Knaapen
Auteur: Gorter, Bakx, Knaapen
Auteur: Max Knaapen, Ramon Gorter, EmmaTV
Link: http://www.apactrial.nl/nieuws/patienten-informatie-nu-ook-als-video/
Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/acute_appendicitis
Auteur: Max Knaapen, MD, PhD,a,* Astrid de Wind, MD, PhD,b,c Johanna H. van der Lee, MD, PhD,d,e Roel Bakx, MD, PhD,a Ernest LW. van Heurn, MD, PhD,a Johannes R. Anema, MD, PhD,c and Ramon R. Gorter, MD, PhDa
Magazine: Journal of Surgical Research
Begin- en eindpagina: 218-227
Link: https://www.journalofsurgicalresearch.com
Auteur: Knaapen M, van der Lee JH, Bakx R, The SL, van Heurn EWE, Heij HA, Gorter RR; APAC collaborative study group.
Magazine: BMJ Open
Begin- en eindpagina: 18145-18145
Link: http://bmjopen.bmj.com/lookup/pmidlookup?view=long&pmid=29146647
Auteur: Knaapen, Max, van der Lee, Johanna H., Heij, Hugo A., van Heurn, Ernst L. W., Bakx, Roel, Gorter, Ramon R.
Magazine: European Journal of Pediatrics
Begin- en eindpagina: 235-242
Link: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00431-018-3277-9
Auteur: Max Knaapen
Verslagen
Eindverslag
Behandeling van simpele appendicitis bestaat van oudsher uit een appendectomie. Recente onderzoeken bij volwassenen laten zien dat een non-operatieve behandelstrategie succesvol kan zijn. Kwalitatief hoogwaardige gegevens over de uitkomsten van deze behandelstrategie bij kinderen zijn nog niet bekend.
Het doel van dit onderzoek is om de doelmatigheid te onderzoeken van initieel non-operatieve behandeling versus direct operatieve behandeling van simpele appendicitis bij kinderen (leeftijd 7 t/m 17 jaar) in termen van complicaties, gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven en kosten.
Primaire onderzoeksvraag is: Wat is het verschil in proportie van patiënten die een complicatie krijgen binnen 1 jaar tussen beide behandelstrategieën bij kinderen, 7 t/m 17 jaar oud, met een simpele acute appendicitis? De verwachting was dat Initieel non-operatieve behandeling van simpele appendicitis bij kinderen leidt tot evenveel of minder complicaties als een direct operatieve behandeling. En tot betere gezondheid gerelateerde QOL, minder kosten en het voorkomen van een operatie bij de meerderheid.
Het onderzoek werd uitgevoerd als een niet-geblindeerde non-inferiority RCT met 1:1 blok randomisatie gestratificeerd per ziekenhuis in landelijke multicentrische academische en niet-academische ziekenhuizen. De non-inferiority margin was gesteld op 5%.
Patiëntenpopulatie: kinderen van 7-17 jaar, van beide geslachten, met een radiologisch bewezen simpele appendicitis.
Interventie: initieel non-operatieve behandeling bestaande uit het intraveneus toedienen van antibiotica en klinische observatie, 12 uur nuchter blijven en zo nodig pijnmedicatie. Een appendectomie is gereserveerd voor degene die niet opknappen of een recidief appendicitis ontwikkelen.
Standaardbehandeling (comparator): Onmiddellijke appendectomie met pre-, peri- en postoperatieve zorg conform de richtlijn.
In de operatieve behandelstrategie groep waren er 13/151 patiënten met complicaties en in de non-operatieve behandelstrategie waren dit er 14/151. Een verschil dus van 1 patiënt. Hiermee kwam het absolute verschil dan ook uit op 0.7% met een upper limit tot 7.1%. Bij 70% van de patiënten die non-operatieve behandeling ondergingen kon een appendectomie worden vermeden bij follow-up van 12 maanden. Bij de non-operatieve behandelstrategie werd minder pijn en pijnmedicatiegebruik in de eerste 7 dagen gerapporteerd. Er werd een betere kwaliteit van leven in de eerste 7 dagen (zowel door ouders als kinderen gerapporteerd) met een vergelijkbare kwaliteit van leven op 12 maanden gerapporteerd. De totale kosten voor de non-operatieve behandeling waren significant lager (€768/behandeld kind). In de non-operatieve behandelgroep werd een langere (initiële en totale) opnameduur, meer extra gezondheid gerelateerde bezoeken en een lagere Net Promoter Score op 1,6,12 maanden gerapporteerd.
Ondanks het feit dat wij non-inferioriteit van non-operatieve behandelstrategie van acute simpele appendicitis bij kinderen (7-17 jaar oud) niet hebben kunnen aantonen in deze trial, is het absolute verschil in proportie complicaties marginaal (0.7%). Met behulp van deze step-up behandelstrategie zijn wij in staat om bij 70% van de kinderen met een acute simpele appendicitis een appendectomie te voorkomen na 12 maanden. Bijkomende voordelen zijn onder andere minder pijn en een betere kwaliteit van leven de eerste 7 dagen en lagere kosten. Nadelen zijn onder andere een langere opnameduur, meer gezondheid gerelateerde bezoeken en een lagere Net Promoter Score.
Op basis van deze resultaten zijn wij van mening dat de non-operatieve behandelstrategie voor acute simpele appendicitis bij kinderen (≥7 jaar) dan ook opgenomen dient te worden als een van de behandelingen van acute appendicitis in de richtlijn appendicitis in een shared decision making principe, conform de huidige aanbeveling voor volwassenen.