Ketenzorg Ouderen Met Partners in Laagdrempelig EErstelijns Thuiszorg (KOMPLEET)

Kwetsbare ouderen zo lang mogelijk in optimale gezondheid in hun voorkeursomgeving laten wonen. Dat is waar het project KOMPLEET om draait. In Zuidoost-Brabant is met het project een breed multidisciplinair netwerk opgezet rondom de zorg voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers. De zorggroepen PoZoB, DOH en SGE maken onderdeel uit van dit netwerk, evenals thuiszorg- en zorginstellingen, de zorgketen dementie en een aantal gemeenten (welzijnswerk en Wmo). In 2011 is het project gestart met dertig huisartsen en inmiddels bestrijkt het de hele regio. Bijzonder aan het project is dat het gericht is op gezondheid en welzijn van de kwetsbare oudere en de mantelzorger. De focus in de huisartsenpraktijk ligt op coördinatie van zorg, eenvoudig en dichtbij de patiënt. Achtergrond Nederland telt ongeveer 160.000 nog thuis wonende kwetsbare ouderen. Omdat er veel verschillende zorgverlenende instanties zijn, is het voor hen en hun mantelzorgers lastig om hun weg naar de juiste zorg te vinden en om de regie te voeren over de zorg die zij ontvangen. Daarom is in 2011 in Zuidoost- Brabant op initiatief van zorggroep PoZoB het project KOMPLEET gestart. Dit project richt zich op het opzetten van een breed netwerk rondom kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers. Om de samenwerking vanuit huisartsenpraktijken te ondersteunen wordt in het netwerk regionaal en lokaal nauw samengewerkt. Met KOMPLEET worden bestaande netwerken in de regio versterkt. In het netwerk werken de betrokken partijen samen onder het motto ‘één dossier, één agenda, één werkwijze’. Naar verwachting kunnen kwetsbare ouderen daardoor beter ondersteund en langer thuis blijven wonen. Hoe werkt het? De huisartsenpraktijk vormt een wijknetwerk met daarin de meest belangrijke ketenpartners: de specialist ouderengeneeskunde, de wijkverpleegkundige, de maatschappelijk werker, de fysiotherapeut, de ergotherapeut, de ouderenadviseur, de welzijnsmedewerker en anderen. Dit team is in een vroeg stadium alert op mogelijk kwetsbare ouderen (casefinding). Bij vermoeden van kwetsbaarheid inventariseert de praktijkondersteuner vervolgens de situatie. Met de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde bespreekt zij of nadere diagnostiek nodig is. Met de patiënt, diens mantelzorg, de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en evt. andere betrokken zorgverleners wordt daarna bepaalt of, en welke actie wordt ondernomen. Door proactief te bekijken wat nodig is om de kwetsbare oudere en de mantelzorger te ondersteunen, en de hulp- en zorgvraag al in een vroeg stadium te bieden, wordt voorkomen dat problemen verergeren. Hierdoor kunnen bijvoorbeeld ziekenhuisopnames worden voorkomen. In het project is naast aandacht voor de kwetsbare oudere, ook aandacht voor de draagkracht en belasting van de mantelzorger om te voorkomen dat zij overbelast raken. Daartoe wordt nauw samengewerkt met partijen GOW Welzijnswerk en welzijnsorganisatie Lumens. Pijlers van het project zijn: - Vroegdiagnostiek - Goede coördinatie van de zorg - Het afstemmen van juist medicijngebruik (polyfarmacie) - Zorgen voor een goede overdracht van gegevens en gemaakte afspraken bij opname in het ziekenhuis en weer terug naar huis (transferzorg). Zorgprogramma Dankzij het project KOMPLEET is is op basis van de ervaringen uit het project met zorgverzekeraar VGZ een zorgprogramma Kwetsbare ouderen geschreven. Met het zorgprogramma is goede zorg voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers structureel mogelijk. Gezamenlijke scholing, een digitaal dossier en een kwaliteitsproces vanuit de zorggroepen (DOH, PoZoB en SGE) zijn andere sterke punten van het zorgprogramma. Dit komt de kwaliteit van zorg ten goede. Partners en projectleden: • Beleidsmakers van lokale, regionale en landelijke overheden • Maatschappelijk werk en ouderenadviseurs • Mantelzorgondersteuning • Vrijwilligersorganisaties • Woningcorporaties • Patiëntenvereniging en ouderenbonden • Zorgverzekeraars • Zorgverleners zoals huisartsen, praktijkonderste