Kwetsbare ouderen in beeld.

Projectomschrijving

Doel van het netwerk

Het in kaart brengen van kwetsbare ouderen en een gezamenlijk overleg inrichten over de inzet van zorg, met als doel het tijdig inzetten van de juiste zorg en het verbeteren van samenhangende zorg door multidisciplinair samen te werken.

Aangesloten organisaties bij het netwerk

  • Huisartsenpraktijk Assen-Noord – praktijkverpleegkundige
  • Thuiszorgorganisatie Icare – wijkverpleegkundige en specialist ouderenzorg
  • Thuiszorgorganisatie Interzorg – wijkverpleegkundige
  • Welzijnsorganisatie Vaart Welzijn - wijkverpleegkundige

Doel en aanpak project

We hebben twee doelen. Allereerst het vanuit alle betrokken organisaties inbrengen van patiënten die mogelijk kwetsbaar zijn. Dat initiatief lag tot nu toe bij de huisartsenpraktijk, terwijl juist bij thuiszorg en welzijnswerk veel casefinding mogelijk is. De vraag is hoe bekend en zichtbaar de kernteams zijn binnen de deelnemende organisaties  (bijna elke huisartsenpraktijk in Drenthe heeft zijn eigen kernteam). Het tweede doel is hoe we rondom ouderen multidisciplinair kunnen samenwerken en zorgen voor continuïteit daarin. ‘Het Gezondheidsplan in VIP-Live’ is de tool waarmee we dit willen doen.

Verslagen

Eindverslag

Samenwerking rondom kwetsbare ouderen vanuit huisartsenpraktijk, thuiszorg, welzijnszorganisatie. Kernteam komt maandelijks bij elkaar en bespreekt casuïstiek.
Er is aandacht geweest voor het spreken van dezelfde taal.
Opgeleverde resultaten zijn dat inbreng casuïstiek bij de verschillende organisaties vandaan komt en niet alleen bij huisartsenpraktijk. Daarnaast is geoefend in het gezamenlijk bekijken en bijwerken van het digitale Gezondheidsplan dat te benaderen is vanuit VIP-live.

Samenvatting van de aanvraag
Het kernteam integrale ouderenzorg van Gezondheidscentrum Assen Noord draait nu twee jaar en maakt deel uit van het plan van aanpak van het Programma Integrale Ouderenzorg Drenthe. Het gezamenlijke doel is integrale ouderenzorg te realiseren voor alle thuiswonende ouderen. In deze grote praktijk wordt actief samen gewerkt voor de kwetsbare ouderen. De huidige situatie van het kernteam is in kaart gebracht met behulp van een vragenlijst met open en gesloten vragen. Het kernteam heeft het eigen functioneren geëvalueerd en verbeterpunten en leervragen geformuleerd. Uit de evaluatie over de integrale samenwerking zijn een aantal onderwerpen naar voren gekomen voor verbetering van het zorgproces. De wens is om proactieve casefinding beter in te richten en meer interdisciplinair samen te werken. Onder begeleiding van de actieonderzoeker wordt gewerkt aan de volgende twee onderwerpen: Proactieve casefinding van kwetsbare ouderen vanuit het kernteam en het verbeteren van de samenwerking en delen van informatie. Momenteel gebeurt casefinding in de huisartsenpraktijk vooral op basis van Niet Pluis situaties. Hierdoor worden niet alle kwetsbare ouderen bereikt. Door de casefinding meer te verankeren in het kernteam en gebruik te maken van data uit het HIS, is het beter mogelijk om kwetsbare ouderen te selecteren voor een bredere anamnese bij kwetsbare ouderen in de thuissituatie. Het Gezondheidsplan in VIP wordt momenteel nog onvoldoende benut. Door het gebruik hiervan steviger te implementeren en te stimuleren, kan meer informatie gedeeld worden. Het streven is om hiermee de samenwerking binnen het kernteam te verbeteren. Samen met de actieonderzoeker zal een concreet plan van aanpak inclusief planning worden opgesteld. De actieonderzoeker begeleidt en faciliteert het proces door wensen en behoeften te prioriteren en door gewenst werkvormen en methodieken in te zetten. Dit gebeurt altijd in overleg met de coördinator van het kernteam. De borging en verspreiding van de resultaten wordt gerealiseerd door het trainen van de coördinator van het kernteam (middels train-de-trainer) in het ondersteunen van het eigen en andere kernteam in het (leren) toepassen van de methode van actieonderzoek.
Onderwerpen
Kenmerken
Projectnummer:
639521915
Looptijd:
2020
2021
Gerelateerde subsidieronde:
Uitwerkingssubsidie lokale netwerken samenhangende ouderenzorg - Fase II (ronde 2)
Projectleider en penvoerder:
M.J. Blommendaal
Verantwoordelijke organisatie:
Huisartsenpraktijk Assen-Noord