Micrometastases and Isolated tumour cells: Relevant and Robust Or Rubbish? The MIRROR study in breast cancer
Kleine uitzaaiingen van borsttumoren komen tegenwoordig vaker aan het licht sinds het onderzoek aan de lymfeklier nabij de tumoren (schildwachtklierprocedure) een standaard onderdeel van de behandeling bij borstkanker vormt. Nu er meer kleine uitzaaiingen worden ontdekt bieden sommige ziekenhuizen aanvullende chemotherapie en/of hormoontherapie aan. De zogeheten MIRROR studie heeft van deze aanvullende therapie de ziektevrije overleving en de kosten vijf jaar na de diagnose vergeleken. Het blijkt dat de aanwezigheid van kleine uitzaaiingen in de regionale lymfeklieren de ziektevrije overleving ongunstig beïnvloedt. Het geven van een aanvullende therapie vergroot de kans op vijf jaar ziektevrije overleving met ongeveer 10 procent. Het geven van aanvullende therapie blijkt dus kosteneffectief. Om bij één patiënt met kleine uitzaaiingen terugkeer van de ziekte binnen vijf jaar te voorkomen moet in de totale groep patiënten met kleine uitzaaiingen € 30.400, extra worden geïnvesteerd in aanvullende therapie.
Verslagen
Eindverslag
Achtergrond
Gedetailleerde analyse van de schildwachtklier bij vrouwen met borstkanker leidt tot de detectie van geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen. We hebben onderzocht of er een associatie bestaat tussen de aanwezigheid van deze kleine metastasen met het beloop van de ziekte. Daarnaast hebben we onderzocht wat de kosteneffectiviteit is van het toedienen van systemische therapie (chemotherapie en/of hormoontherapie) bij patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen in de lymfklieren.
Methoden
We hebben alle patiënten in Nederland geïdentificeerd die een schildwachtklierprocedure, al dan niet gevolgd door een okselklierdissectie, vanwege borstkanker hebben ondergaan in het jaar 2005 en eerder. Deze patiënten werden in het onderzoek ingesloten indien er sprake was van gunstige primaire tumorkenmerken, met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen als lymfeklierstatus. Patiënten met lymfekliernegatieve ziekte werden at random geselecteerd uit de jaren 2000 en 2001. De PA werd centraal gereviseerd. Het primaire eindpunt was ziektevrije overleving. De kosten die werden gemaakt voor behandeling van borstkanker werden verzameld vanaf diagnose tot 5 jaar na diagnose. Het eindpunt van de kosteneffectiviteitanalyse waren de incrementele kosten per percentage voorkomen event.
Resultaten
We identificeerden drie cohorten: patiënten met lymfekliernegatief borstkanker die geen adjuvant systeemtherapie hadden gehad (n=856), patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen die wel (n=995) of geen (n=856) adjuvant systeemtherapie hadden gehad. Mediane follow-up bedroeg 5,1 jaar. In patiënten die geen adjuvante systeemtherapie hadden gekregen, bedroeg de multivariaat gecorrigeerde hazard ratio voor ziekteactiviteit 1.50 (95%CI 1.15-1.94) voor patiënten met geïsoleerde tumorcellen en 1.56 (95% CI 1.15-2.13) voor patiënten met micrometastasen, ten opzichte van patiënten met lymfekliernegatieve ziekte. In patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen, bedroeg de multivariaat gecorrigeerde hazard ratio voor ziekteactiviteit 0.57 (95%CI 0.45-0.73) voor patiënten die met systemische therapie waren nabehandeld, ten opzichte van patiënten die niet systemisch waren nabehandeld.
In het cohort zonder adjuvante therapie had 22,7% van de patiënten met complete follow-up een event, waarbij de gemiddelde kosten per patiënt €15528 bedroeg. In het adjuvante therapie cohort had 15,3% van de patiënten met complete follow-up een event binnen 5 jaar, waarbij de gemiddelde kosten per patiënt €17773 bedroeg. Dit resulteerde in een ICER van € 304 per voorkomen percentage event.
Conclusie
Een nodale status van geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen bij borstkankerpatiënten met gunstige primaire tumorkenmerken, niet behandeld met adjuvante systeemtherapie, was geassocieerd met een reductie in 5-jaars ziektevrije overleving. Adjuvante therapie bij aanwezigheid van geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen verbeterde de overleving. Een investering van € 30.400,- is nodig om één event in 5 jaar te voorkomen in de borstkankerpopulatie zoals door ons onderzocht.
Vraagstelling: Vóór de introductie van de schildwachtklier (SWK) biopsie in borstkanker (voor 1995), werden micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen in de okselklieren zelden ontdekt en werden patiënten met gunstige overige kenmerken regulier vervolgd na lokale therapie. Echter, door de nauwgezette analyse van de SWK met sprongserie coupes en immunohistochemie werden meer en kleinere metastasen ontdekt en werd de strategie minder rechttoe rechtaan. In sommige ziekenhuizen wordt aan deze patiënten adjuvante systeemtherapie aangeboden, in andere ziekenhuizen niet. De invloed hiervan op ziektevrije overleving is, echter, onzeker en mogelijk niet kosteneffectief. In Nederland betreft dit bijna 1000 patiënten per jaar met geschatte kosten van 3.000.000 Euro per jaar. Opzet: cohort studie bij patiënten met borstkanker met gunstige kenmerken die een SWK biopsie ondergingen. Cohort 1: zonder lymfkliermetastasen; Cohort 2: met kleine kliermetastasen en geen adjuvante therapie; Cohort 3: met kleine kliermetastasen mèt adjuvante therapie. Primair eindpunt: de effectiviteitsratio incrementele kosten per gewonnen ziektevrij levensjaar.
Resultaten van inclusie per IKC per 1 november 2007, afgerond: IKA: 600; IKL 400; IKMN 200; IKN 550; IKO 300; IKR 350, IKST 50, IKW 200; IKZ 400 patiënten.
Voorlopig verwachte verdeling per cohort is, cohort 1: 1100; cohort 2: 800; en cohort 3: 1100. Verschuiving zal nog plaatsvinden door centrale pathologie revisie.
Nadere analyses worden pas uitgevoerd zodra de inclusie compleet is. Komend tijdspad: In 2008 completering van de inclusie van het benodigde aantal van 3.000 patiënten door screening van de overige regionale kankerregistratie databases en voortgaande inclusie (jaar 2005) in de genoemde 5 regio's. Completering van centrale pathologie revisie en van klinische data verzameling uit de patiëntendossiers. De overlevingsgegevens worden prospectief in 2008 gecompleteerd. De gegevens worden vervolgens geanalyseerd, gepubliceerd en gepresenteerd (2009).