Multimodal treatment of perianal fistulas in patients with Crohn's disease: a multicenter randomised controlled trial
De ziekte van Crohn is een chronische darmziekte die vooral jong volwassenen treft. Ongeveer 25% van de patiënten ontwikkelt hierbij een peri-anale fistel (abnormale verbinding tussen anale kanaal en peri-anale huid). Dit gaat gepaard met abcessen, pijn, en soms zelfs kringspierdestructie. De behandeling kan bestaan uit dure chronische medicatie (anti-TNF) en/of chirurgie (seton drainage of verschuivingsplastiek). In de PISA studie is gekeken wat de meest (kosten-)effectieve behandeling is voor patiënten met een Crohnse perianale fistel: setondrainage vs medicamenteuze behandeling met anti-TNF vs chirurgische sluiting. De hypothese was dat bij setondrainage het aantal reinterventies lager zou zijn, aangezien een seton voorkomt dat pus ophoopt in het fistelkanaal.
Na de behandeling van 91 patiënten bleken de resultaten volledig tegenovergesteld: het aantal reinterventies was het hoogst in de setongroep! Vanwege patiëntveiligheid is hierna de studie vervroegd gestopt. Bij nadere analyse bleek er wel een verschil te zijn tussen patiënten die hadden geloot voor setonbehandeling in vergelijking met de patiënten die hier zelf voor gekozen hadden (hierbij bleken de resultaten van setondrainage vergelijkbaar met de overige behandelstrategieën). Gezien de resultaten wordt een setonbehandeling voor Crohnse fistels niet aangeraden, tenzij een patiënt hier zelf voor kiest. Een vervolgstudie zal moeten uitwijzen of anti-TNF of chirurgisch sluiten het meest effectief is voor fistelsluiting.
Producten
Auteur: Karin A Wasmann 1, E Joline de Groof 1, Merel E Stellingwerf 1, Geert R D'Haens 2, Cyriel Y Ponsioen 2, Krisztina B Gecse 2, Marcel G W Dijkgraaf 3, Michael F Gerhards 4, Jeroen M Jansen 5, Apollo Pronk 6, Sebastiaan A C van Tuyl 7, David D E Zimmerman 8, Karlien F Bruin 9, Antonino Spinelli 10, Silvio Danese 11, Jarmila D W van der Bilt 12, Marco W Mundt 13, Willem A Bemelman 1, Christianne J Buskens 1
Magazine: J Crohns Colitis. 2020 Sep 7;14(8)
Link: https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjaa004
Auteur: de Groof EJ, Buskens CJ, Ponsioen CY, Dijkgraaf MG, D'Haens GR, Srivastava N, van Acker GJ, Jansen JM, Gerhards MF, Dijkstra G, Lange JF, Witteman BJ, Kruyt PM, Pronk A, van Tuyl SA, Bodelier A, Crolla RM, West RL, Vrijland WW, Consten EC, Brink MA, Tuynman JB, de Boer NK, Breukink SO, Pierik MJ, Oldenburg B, van der Meulen AE, Bonsing BA, Spinelli A, Danese S, Sacchi M, Warusavitarne J, Hart A, Yassin NA, Kennelly RP, Cullen GJ, Winter DC, Hawthorne AB, Torkington J, Bemelman WA
Magazine: Trials 2015 Aug 20:16
Link: https://doi.org/10.1186/s13063-015-0831-x
Auteur: de Groof EJ, Sahami S, Lucas C, Ponsioen CY, Bemelman WA, Buskens CJ
Magazine: Colorectal Disease 2016 Jul;18(7)
Link: https://doi.org/10.1111/codi.13311
Auteur: de Groof EJ, Cabral VN, Buskens CJ, Morton DG, Hahnloser D, Bemelman WA
Magazine: Colorectal Disease 2016 Apr 18(4)
Link: https://doi.org/10.1111/codi.13286
Auteur: Gionchetti P, Dignass A, Danese S, et al.
Magazine: Journal of Crohn's and Colitis 2017 Jan;11(1)
Link: https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjw168
Auteur: Buskens CJ
Auteur: Buskens CJ
Auteur: Buskens CJ
Auteur: de Groof EJ, Buskens CJ
Auteur: Buskens CJ, Gecse K
Auteur: Buskens CJ
Link: https://www.youtube.com/watch?v=3UbmzP1jOOQ
Auteur: Gionchetti P, Dignass A,Danese S, et al.
Magazine: J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1)
Link: https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjw168
Auteur: de Groof EJ
Link: https://dare.uva.nl/search?identifier=bbf72100-455f-4f57-bbdc-e3e6158bee30
Verslagen
Eindverslag
In de PISA studie is gekeken wat de meest (kosten-)effectieve behandeling is voor patiënten met een Crohnse perianale fistel: setondrainage vs medicamenteuze behandeling met anti-TNF vs chirurgische sluiting. De hypothese was dat bij setondrainage het aantal reinterventies lager zou zijn, aangezien een seton voorkomt dat pus ophoopt in het fistelkanaal. Na de behandeling van 91 patiënten bleken de resultaten volledig tegenovergesteld: het aantal reinterventies het hoogst in de setongroep! Vanwege patiëntveiligheid is hierna de studie vervroegd gestopt. Bij nadere analyse bleek er wel een verschil te zijn tussen patiënten die hadden geloot voor setonbehandeling in vergelijking met de patiënten die hier zelf voor gekozen hadden (hierbij bleken de resultaten van setondrainage vergelijkbaar met de overige behandelstrategieën). Gezien de resultaten wordt een setonbehandeling voor Crohnse fistels niet aangeraden, tenzij een patiënt hier zelf voor kiest. Een vervolgstudie zal moeten uitwijzen of anti-TNF of chirurgisch sluiten het meest effectief is voor fistelsluiting
Na 4 jaar waren er 44 patiënten geïncludeerd in de RCT (15 x seton, 15 x anti-TNF, 14 x chirurgisch sluiten). Bij 47 patiënten werd de behandeling bepaald door de voorkeur van de patiënt. De baseline karakteristieken waren niet verschillend tussen de patiënten in de RCT en de patiënten die zelf voor een van de 3 behandelingen gekozen hadden. In de RCT data bleek het aantal reinterventies in de setongroep significant hoger (seton 47%, anti-TNF 7%, chirurgie 14%, p=0.05). Daarnaast was opvallend dat 6/15 = 40% van de patiënten in de seton-arm aangaf over te willen stappen op anti-TNF vanwege discomfort van de seton. Met 87% 'falers' in de setongroep, is de studie vervroegd gestopt ivm patiënt veiligheid. Vervolgens werden de resultaten vergeleken met de uitkomsten in het patient preference cohort. Hier werd echter geen verschil gevonden in het aantal reinterventies en cross-over patiënten in de setongroep vergeleken met de andere behandelarmen (reinterventie: seton 33% vs anti-TNF 36% vs chirurgie 9%). Als we de data poolen, blijkt een chirurgische sluiting het laagste aantal reinterventies op te leveren (41% vs 24% vs 12%, p=0.02). Op basis van deze resultaten hebben wij geconcludeerd dat indien alle 3 de behandelingen mogelijk zijn bij een patiënt, de chronische setondrainage niet geadviseerd kan worden. Echter, als een patiënt een voorkeur heeft voor setondrainage (dit is in de praktijk meestal het geval als hij opziet tegen de alternatieven: langdurig medicamenteuze behandeling of een operatie), dan lijkt de seton een prima alternatief. Een nog belangrijkere conclusie die uit deze resultaten getrokken kan worden, is dat de conclusie bij een duidelijke patiëntenvoorkeur afhangt van het onderzoeksdesign dat je kiest. Terugkijkend moeten we dus concluderen dat we voor onze PISA studie niet alleen een onjuiste hypothese hadden, maar ook niet het meest optimale onderzoeksdesign. We hebben hier echter zoveel van geleerd, dat we dit tegelijkertijd ook de kracht van de studie vinden!