Nazorg Optimalisatie Voor revalidanten met niet-Aangeboren Hersenletsel (NOVAH)

Aanleiding / achtergrond
Revalidatie na Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) is intensief en kent blijvende gevolgen, zoals verlies van zelfstandigheid en cognitieve beperkingen. Vaak worden deze gevolgen pas zichtbaar na terugkeer naar huis, wat aanpassing vraagt van zowel de revalidant als mantelzorger. Roessingh, Centrum voor Revalidatie (RCR) wil de nazorg na ontslag verbeteren om de kwaliteit van leven te verhogen van volwassen revalidanten (> 18 jaar). In 2023 vond een eerste pilot plaats met een centrale nazorgdag, gevolgd door een ZonMW-evaluatie in 2024. Hieruit kwamen aanbevelingen voort die RCR in samenwerking met Universiteit Twente (UT) oppakt binnen dit project. 

Doel
Dit project heeft meerdere doelen:

1. Een nieuw nazorgtraject ontwikkelen waarin de nazorgverpleegkundige al vóór ontslag betrokken is en waarbij er meerdere contactmomenten zijn na ontslag. 
2. Samen beslissen verbeteren door revalidanten en mantelzorgers structureel te betrekken bij het vormgeven van hun nazorg, rekening houdend met cognitieve en communicatieve beperkingen bij de doelgroep. 
3. Digitale ondersteuning verkennen om nazorg hybride en efficiënter in te richten, bijvoorbeeld via begrijpelijke digitale vragenlijsten, beeldbellen en thuismetingen. 
4. Efficiëntie vergroten binnen de organisatie door de rol van de nazorgverpleegkundige optimaal te benutten, met ondersteuning van digitale tools en het nieuwe EPD HiX (implementatie maart 2025). 

Aanpak / werkwijze
De doelen worden gerealiseerd door het ontwikkelen van een nieuwe begrijpelijke en relevante vragenlijst voor NAH-revalidanten met aandacht voor leefstijl en gezondheid, waarbij digitale tools voor vragenlijsten, beeldbellen en data-analyse worden verkend. Daarnaast wordt een nieuw traject opgezet met de nazorgverpleegkundige in een centrale regierol waarin de input van revalidanten en mantelzorgers voor verbeterde gezamenlijke besluitvorming ook wordt meegenomen. De inzichten worden gebundeld in een borgingsplan, getoetst met betrokkenen en beoordeeld op mogelijke uitbreiding naar andere doelgroepen binnen RCR.

Samenwerkingspartners 
Samenwerkingspartners zijn Roessingh, Centrum voor Revalidatie (RCR) en Universiteit Twente (UT). RCR wil graag het nazorgtraject voor NAH verbeteren. Kennis van de externe coach van de UT is van toegevoegde waarde voor advies en hulp bij de inzet van digitale technologie in het nazorgtraject en voor het gebruik van methoden om de revalidant en mantelzorger structureel te betrekken als onderdeel van 'samen beslissen' bij het vormgeven van dit nazorgtraject.

Verwachte resultaten 
De verwachte resultaten zijn:

• Een gestructureerd en gepersonaliseerd nazorgtraject voor volwassen revalidanten met NAH, met vaste contactmomenten en betere opvolging.  
• Gebruik van begrijpelijke en relevante vragenlijsten voor revalidanten, mantelzorgers en zorgprofessionals.  
• Versterkte regierol van de nazorgverpleegkundige: Actieve betrokkenheid vóór ontslag en coördinatie van het nazorgtraject.  
• Implementatie van digitale hulpmiddelen: telerevalidatie, beeldbellen, thuismetingen en zelfrapportage.  
• Een verbeterde aanpak voor gezamenlijke besluitvorming tijdens een nazorgtraject voor revalidanten met NAH.