NETWERKZORG COPD WATERLAND
Doel
De oprichting van een organisatie voor brede multidisciplinaire samenwerking tussen alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor circa 3.000 COPD-patiënten in Waterland. De zorgverleners gaan samenwerken in praktijkgroepen, gegroepeerd rond huisarts- en verpleeghuispraktijken. Het gaat om het beleid bij alle stadia van COPD, ook COPD bij ouderen en palliatieve zorg. De nascholing en implementatie liggen daarbij op een natuurlijke manier in elkaars verlengde.
Doelgroep
Longartsen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, nurse-practitioners, praktijkondersteuners, poh-ggz, spv’en, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten, apothekers, Achmea, patiëntvertegenwoordiger en vertegenwoordigers van de bovenregionale nascholings- en huisartsenondersteuningsorganisaties, DOKh (nascholingsorganisatie).
Producten
Auteur: Kees van der Plas
Verslagen
Eindverslag
Het multidisciplinaire nascholings- en implementatieproject Netwerkzorg COPD Waterland is afgerond. De doelen zijn grotendeels gerealiseerd. De medische kwaliteit van de deelnemende huisartspraktijken is hoog. Het werkplezier is toegenomen. Bij 14 van de 17 praktijkgroepen is een structurele multidisciplinaire overlegstructuur gerealiseerd. Een deel van deze praktijken is extra geïnstrueerd op het maken van interdisciplinaire afspraken ter bevordering van zelfmanagement. Patiëntenorganisatie Zorgbelang Noord Holland is begonnen met de evaluatie hiervan in een nieuw project dat voorjaar 2014 is gestart. Onze richtlijnen zijn bij de afsluiting van het project nogmaals geactualiseerd. Het expertteam met casemanager bij ernstig COPD (palliatief team) functioneert goed. Thuiszorgorganisatie Evean coördineert dit. Evean gaat ook door met het telemonitoringproject. Zorggroep SEZ zet ons nascholings- en kwaliteitsbeleid voort en breidt het uit over de naburige regio’s. Met Zorgverzekeraar Achmea hebben wij overleg over toekomstige landelijke toepassingsmogelijkheden van ons werkmodel.
Het multidisciplinaire nascholings- en implementatieproject Netwerkzorg COPD Waterland is nog niet geheel afgerond. Het hoofddoel van het project is echter gerealiseerd. Er is een solide toekomstbestendige samenwerking ontstaan tussen alle betrokken regionale zorgverleners. Alle bij de COPD-zorg betrokken regionale instellingen werken er aan mee.
In ons samenwerkingsconcept staan de huisarts en de POH centraal, met daar omheen apotheker, fysiotherapeut, diëtist en longverpleegkundige ("praktijkgroep"), desgewenst aangevuld met longarts, verpleeghuisarts, ergotherapeut en logopedist.
Het project is verlengd tot september 2014 omdat we extra aandacht zijn gaan geven aan implementatie van de samenwerking binnen de eerste lijn. In 2013 is de begeleiding van de samenwerking binnen de praktijkgroepen geïntensiveerd. Er is nu begeleiding-op-maat per praktijkgroep. Verwacht wordt dat dit positieve effecten zal hebben op zelfmanagement en patiënttevredenheid. Patiëntenorganisatie Zorgbelang Noord Holland zal dit tijdens en na ons project evalueren.
De adherentie aan het project is 66% en zal niet meer veranderen.
Er is nog steeds een actief nascholingsbeleid. Twee van onze vier richtlijnen zijn geactualiseerd, de andere twee volgen in december 2013. Er is een palliatief team beschikbaar voor patiënten met zeer ernstig COPD. Thuiszorgorganisatie Evean heeft een begin gemaakt met het telemonitoringproject. Met zorggroep SEZ is een goede samenwerking ontstaan op het gebied van nascholing en kwaliteitsbeleid. Dit zal ook na het project worden voortgezet.