Novel modelling approaches to reconcile the paradigms of randomization and representativeness in (cost-) effectiveness analyses: The case of Rheumatoid Arthritis.
De effectiviteit van nieuwe medicijnen wordt allereerst onderzocht in een degelijk opgezet wetenschappelijk onderzoek: gerandomiseerde klinisch trials (RCTs). Daarnaast worden deze middelen onderzocht in de dagelijkse praktijk. Resultaten uit RCTs vaak niet overeenkomen met de resultaten uit de dagelijkse praktijk. De resultaten uit RCTs en dagelijkse praktijk kunnen ook niet zomaar met elkaar vergeleken worden o.a. door verschillen in patientengroepen.
Ongeveer 1% van de Nederlanders lijden aan reumatoïde arthritis (RA), een ziekte met hoge ziektelast waarvoor recent veel nieuwe, dure behandelmethodes op de markt zijn gekomen wat evaluatie van effect en kosten van belang maakt.
In deze studie is:
- Methodologie ontwikkeld om de gegevens uit RCTs te vertalen naar resultaten in de dagelijkse praktijk die zowel gegevens uit RCTs als praktijk gebruikt.
- Voorstellen gedaan om deze methodologie toe te passen in (kosten-)effectiviteitsonderzoek voor RA en breder.
Verslagen
Eindverslag
Gerandomiseerde klinische studies (RCTs) includeren vaak patiënten die streng zijn geselecteerd, waardoor de effectiviteit zoals gevonden in deze studies ook anders kan zijn dan de effectiviteit zoals gevonden in de dagelijkse klinische praktijk. Dit is ook zo bij de verschillende nieuwe geneesmiddelen die de afgelopen decennia op de markt zijn gekomen voor reumatoïde artritis (RA). Een RCT is het gouden-standaard onderzoeksdesign voor het vergelijken van behandelingen omdat dit design een hoge interne validiteit heeft. Echter resultaten uit observationele studies laten de effectiviteit in de dagelijkse praktijk zien en zijn daarom beter generaliseerbaar, maar vergelijking tussen behandelingen is lastiger.
In dit onderzoeksproject hebben we onderzocht of zogenaamde ‘pragmatische klinische trials’ die vaak genoemd worden als een oplossing voor dit generaliseerbaarheidsprobleem inderdaad resultaten laten zien zoals in de dagelijkse praktijk. Pragmatische klinische trials hanteren een minder strenge selectie van patiënten en de behandeling wordt vaak meer ingericht ‘zoals in de dagelijkse praktijk’, maar patiënten worden wel gerandomiseerd zoals in een RCT. Het bleek dat ook bij deze studies de patiënten populaties enigszins verschilden en resultaten niet altijd goed overeen kwamen met die uit de dagelijkse praktijk en dat hierbij het specifieke behandelprotocol en prognostische kenmerken van patiënten van belang zijn.
Verder hebben we onderzocht of het mogelijk is om gegevens uit RCTs te vertalen naar resultaten die relevant (generaliseerbaar) zijn voor een dagelijkse praktijk populatie. Op basis van gepubliceerde RCTs naar biologische behandelingen voor RA werd gevonden dat prognostische patiënt karakteristieken en co-medicatie voor RA in de trials van invloed zijn op het gevonden behandeleffect. Dit geld voor verschillende typen uitkomsten (ziekteactiviteit en dagelijks functioneren) en verschillende manieren van het uitdrukken van het behandeleffect (absolute of relatief verschil). Verschillende multivariate modellen werden ontwikkeld om behandeleffecten te kunnen vertalen naar dagelijkse praktijkpopulaties. Met deze modellen zal in de toekomst meer ervaring opgedaan moeten worden en ze dienen gevalideerd te worden.
Deze resultaten zijn van belang voor de interpretatie van klinische studies en het plannen van dergelijke studies die zich richten op het valide schatten van de effectiviteit van (nieuwe) behandelingen in de dagelijkse praktijk, specifiek voor RA en meer algemeen voor andere chronische aandoeningen. Voor studies naar de kosteneffectiviteit van behandelingen voor RA, waarbij resultaten expliciet voor bepaalde dagelijkse praktijkpopulaties berekend worden zijn deze resultaten ook van groot belang, aangezien het behandeleffect in belangrijke mate de kosteneffectiviteit beinvloedt.
Gerandomiseerde klinische studies (RCTs) includeren vaak patiënten die streng zijn geselecteerd, waardoor de effectiviteit zoals gevonden in betreffende studies ook anders kan zijn dan de effectiviteit zoals gevonden in de dagelijkse klinische praktijk. Dit is ook zo bij de verschillende nieuwe geneesmiddelen die de afgelopen decennia op de markt zijn gekomen voor reumatoïde artritis. Een RCT is het ‘gouden standaard’ onderzoeksdesign voor het vergelijken van behandelingen omdat dit design een hoge interne validiteit heeft. Echter resultaten uit observationele studies laten de effectiviteit in de dagelijkse praktijk zien en zijn daarom beter generaliseerbaar.
In dit onderzoeksproject willen we onderzoeken of zogenaamde ‘pragmatische klinische trials’ die vaak genoemd worden als een oplossing van het generaliseerbaarheidprobleem inderdaad resultaten laten zien zoals in de dagelijkse praktijk gevonden. Pragmatische klinische trials hanteren een minder strenge selectie van patiënten en de behandeling wordt ingericht ‘zoals in de dagelijkse praktijk’, maar hebben verder hetzelfde design als de RCTs.
Verder willen we onderzoeken of het mogelijk is om gegevens uit RCTs te vertalen naar resultaten die relevant (genrealiseerbaar) zijn voor een dagelijkse praktijk populatie. Hiervoor willen we gegevens op individueel patiënten niveau gebruiken van een groot aantal RCTs om te onderzoeken hoe het behandeleffect varieert met verschillende patiënt en ziektekenmerken.
Op dit moment zit het project nog in de fase van het verzamelen en definiëren van een dataset waarin alle gegevens op een universele manier zijn opgenomen zodat deze data op valide manier vergeleken en geanalyseerd kunnen worden.