Op weg naar evidence-based triage binnen de jeugdgezondheidszorg van 0-4 jaar
Medewerkers van de jeugdgezondheidszorg (JGZ) en opdrachtgevers willen meer tijd investeren in intensievere begeleiding van kwetsbare gezinnen en de coördinatie binnen de zorgketen. Zij willen minder tijd steken in het contact met andere kinderen en hun ouders. Door triage, ontstaat mogelijk de ruimte om binnen de beschikbare middelen tijd vrij te maken voor deze intensievere zorg. Triage is een beslisproces om de behoefte en urgentie van zorg te bepalen. De eerste ervaringen met triage in de jeugdgezondheidszorg zijn veelbelovend. Echter, de wetenschappelijke onderbouwing van triage ontbreekt.
Het doel van dit project is om de basis te leggen voor bewezen effectieve triage in de JGZ van nul tot vier jaar.
Dit gebeurt door voor triage
- toepasbare beslisregels te ontwikkelen,
- de validiteit van te onderzoeken en
- de kosten in kaart te brengen.
Ook wordt nagegaan of het invoeren van het triagemodel tot een effectievere besteding van het budget leidt.
Verslagen
Eindverslag
Door de toepassing van triage, een beslisproces waarmee de behoefte aan zorg en de urgentie daarvan wordt bepaald, ontstaat er mogelijk de ruimte om met de beschikbare tijd en capaciteit meer aandacht te besteden aan intensievere begeleiding van kwetsbare gezinnen, outreachend werken en coördinatie binnen de zorgketen. Echter, het is onduidelijk of triage voor de JGZ voor 0-4-jarigen op een bruikbare en valide wijze kan worden toegepast.
Het doel van dit project was om de basis te leggen voor effectieve triage in de JGZ 0-4 door 1) toepasbare beslisregels voor triage te ontwikkelen en 2) de validiteit van het ontwikkelde triageprotocol te onderzoeken en 3) bij acceptabele validiteit de relatie tussen triage kosten en opbrengsten in kaart te brengen.
In samenwerking met JGZ-medewerkers en adviseurs werden de beslisregels van het triageprotocol ontwikkeld. Er werd geïnventariseerd welke vragen of vragenlijsten voor ouders en welke informatie uit het Digitaal Dossier JGZ (DD JGZ) tijdens voorafgaande contactmomenten konden worden gebruikt om de (risico’s voor de) ontwikkeling van het kind adequaat te kunnen inschatten. De resultaten werden vertaald naar beslisregels in een triageprotocol. Dit protocol werd ter beoordeling voorgelegd aan alle JGZ-professionals van GGD Groningen. Alle geïnventariseerde beslisregels werden als bruikbaar en belangrijk beschouwd door de JGZ-medewerkers. De waardering op een 5-puntsschaal werden omgerekend naar een schaal van 0-10 en was gemiddeld 8,7.
Vervolgens werd de validiteit van de ontwikkelde beslisregels zowel cross-sectioneel als longitudinaal getoetst door de uitkomsten van de routine zorg te vergelijken met de triage-uitkomsten. Om inzicht te krijgen in de predictieve validiteit van de triage werd bestudeerd of er verschillen zijn in hoe het met deze kinderen gaat (het beloop in de periode tussen het eerste en het tweede contactmoment) die op het eerste contactmoment volgens het triage-protocol opgeroepen hadden moeten worden vergeleken met kinderen zonder afwijkende bevindingen.
Cross-sectionele onderzoek
Ruim de helft van de aangeschreven ouders (respons 52%; n=918 2-jarigen en n= 857 3-jarigen ) deed mee aan het onderzoek. De overeenkomst tussen de uitkomst op de beslisregels en het oordeel van de JGZ-medewerkers was voor de tweejarigen 67% en voor de driejarigen 68% en de Cohen’ s Kappa bedroeg respectievelijk 0,078 en 0,099.
Longitudinale onderzoek
Van de tweejarige kinderen met één of meer afwijkende beslisregels op de eerste meting gaat het bij 80,8% ‘prima’ op de tweede meting. Bij de kinderen zonder afwijkende beslisregel bedroeg dit percentage 90,6% (p<0,05). Bij de driejarigen was deze uitkomst nagenoeg gelijk (p<0,05)
Van de tweejarige kinderen met één of meer afwijkende beslisregels op de eerste meting werd bij 47,4% op de tweede meting nieuwe problemen geregistreerd die zijn ontstaan na het laatste contactmoment. Bij de kinderen zonder afwijkende beslisregel bedroeg dit percentage 29,5% (p<0,05). Bij de driejarigen bedroegen deze percentages respectievelijk 44,9% en 36,7% (p>0,05)
De sensitiviteit van de afzonderlijke beslisregels is erg laag, maar de specificiteit hoog. Van de triagevragenlijst als geheel van beslisregels is de sensitiviteit hoog (0,86), maar de specificiteit laag (0,26) in beide leeftijdsgroepen. Dit betekent dat kinderen waarbij het beloop gunstig zal zijn inderdaad ook vaak als gunstig worden beoordeeld door de JGZ-medewerker bij het volgende contactmoment. Omgekeerd worden kinderen waarbij het beloop niet gunstig zal zijn, er vaak niet uitgehaald.
Conclusie
Hoewel het triageprotocol positief werd gewaardeerd bleek het onvoldoende valide. Een verbetering van het instrument is noodzakelijk voordat triage kan worden geïmplementeerd. Het gebruik van het triageprotocol kan wel een meerwaarde hebben als ouders de daarbij behorende vragenlijst voorafgaand aan het contactmoment invullen. Ouders en JGZ-medewerkers kunnen dan mogelijk gerichter ingaan op p
Samenvatting
ACHTERGROND
Medewerkers van de jeugdgezondheidszorg (JGZ) en opdrachtgevers geven aan dat zij meer tijd willen investeren in intensievere begeleiding van kwetsbare gezinnen, outreachend werken en coördinatie binnen de zorgketen en minder in het contact met andere kinderen en hun ouders. Door de toepassing van triage, een beslisproces waarmee de behoefte aan zorg en de urgentie daarvan wordt bepaald, ontstaat er mogelijk de ruimte om met beschikbare tijd en capaciteit meer aandacht te besteden aan bovenstaande doelstellingen. De eerste ervaringen met triage in de jeugdgezondheidszorg zijn veelbelovend. Echter, de wetenschappelijke onderbouwing van triage ontbreekt. Op dit moment is er geen inzicht of triage voor de JGZ 0-4 op een bruikbare en valide wijze kan worden toegepast. Ook is het onduidelijk of triage leidt tot kwalitatief vergelijkbare zorg tegen lagere kosten.
DOEL
Het doel van dit project is om de basis te leggen voor evidence-based triage in de JGZ 0-4 door
1) toepasbare beslisregels voor triage te ontwikkelen en
2) de validiteit van triage te onderzoeken en
3) de triage kosten in kaart te brengen.
Doel van het project is nagaan of met een voldoende kwaliteit van zorg het ontwikkelde triagemodel efficiënt is, en daarmee aanknopingspunten biedt voor een effectievere besteding van het budget. Hierdoor kan extra aandacht ontstaan voor de risicokinderen en –gezinnen, outreachend werken of andere activiteiten.
METHODEN
Allereerst wordt geïnventariseerd welke signaleringsinstrumenten en aanvullende vragen moeten worden geselecteerd om op basis van een vragenlijst de (risico’s voor) de ontwikkeling van het kind adequaat te kunnen inschatten. Triage wordt gebaseerd op drie informatiebronnen: 1) de afname van de ASQ en/of andere signaleringsinstrumenten bij de ouders, 2) het stellen van aanvullende vragen aan de ouders en 3) Informatie vastgelegd in het dossier tijdens voorafgaande contactmomenten. Beslisregels over de aard van het contactmoment op 2 en 3 jaar (bijvoorbeeld geen contact, telefonisch contact met verpleegkundige, reguliere afspraak) worden ontwikkeld en beschreven in het triage-protocol. Vervolgens wordt onderzocht aan welke voorwaarden het triage-protocol volgens JGZ-professionals en adviseurs moet voldoen om de kans op toepasbare en valide triage te optimaliseren. De validiteit van de ontwikkelde beslisregels wordt zowel cross-sectioneel als longitudinaal getoetst door bevindingen van de routine zorg te vergelijken met de uitkomsten van de vragenlijst voor ouders en de daaruit voortvloeiende beslisregels. Om inzicht te krijgen in de predictieve validiteit van het triage-protocol wordt bestudeerd of er verschillen zijn in het beloop van de kinderen die anders zijn ingedeeld volgens het triage-protocol. Alle ouders van 2- en 3-jarige kinderen in de provincie Groningen worden gedurende 5 maanden gevraagd om hun medewerking te verlenen aan het onderzoek. Voorafgaand aan het contactmoment (2 of 3 jaar), wordt de ontwikkelde vragenlijst naar alle ouders (per leeftijdsgroep circa 2300 ouders; verwachte deelname circa 60%) opgestuurd met het verzoek om deze in te vullen en mee te nemen naar het consult. Om een onafhankelijke vergelijking te kunnen maken tussen de triagebeslissingen en de resultaten en conclusies van de routine zorg, krijgen de professionals geen informatie over de uitkomsten van de vragenlijsten. Bij de statistische analyse ter bepaling van de validiteit van triage wordt gebruik gemaakt van twee typen vergelijkingen. Ten eerste wordt de mate van overeenstemming (kappa’s) bepaald tussen de triagebeslissingen en de resultaten en conclusies van de professionals tijdens de reguliere zorg. Ten tweede wordt de triage-classificatie die tot stand komt op basis van de vragenlijst vergeleken met de conclusies van de professional tijdens het eerstvolgende consult. De sensitiviteit en specificiteit worden berekend. Voor alle analyses geldt dat varianten van het ontwikkelde triagemodel