Optimising pain management in children with acute otitis media
Oorpijn is het belangrijkste symptoom bij 90% van alle kinderen met acute middenoorontsteking. De huisartsenrichtlijn adviseert om voldoende pijnmedicatie te geven. In de praktijk gebeurt dit onvoldoende. Kinderen krijgen vaak te weinig pijnmedicatie en dit leidt tot vervolgconsulten en mogelijk onnodig antibiotica gebruik.
Doel
De PIM-POM studie onderzocht de meerwaarde van een gerichte scholing voor huisartsen ten aanzien van pijnstilling bij kinderen met een acute middenoorontsteking. De scholing benadrukte het belang van het geven van pijnstillers (altijd paracetamol en ibuprofen bij onvoldoende effect van paracetamol alleen) op vaste tijdstippen én gedoseerd op basis van gewicht.
Werkwijze
Hiertoe hebben wij bij 15 huisartspraktijken het nieuwe pijnprotocol bij een acute middenoorontsteking bij kinderen tot 10 jaar ingevoerd. Huisartsen in deze praktijken behandelen een acute middenoorontsteking dan maximaal met paracetamol en zonodig ibuprofen. Bij 15 andere huisartspraktijken volgden we de kinderen met een acute middenoorontsteking die volgens het huidige regime (paracetamol zonodig) behandeld worden. We keken naar het verschil in pijn, antibioticagebruik en vervolgconsulten.
Resultaten
Uit de studie bleek dat de scholing ertoe leidde dat ouders hun kind meer pijnmedicatie gaven, vooral ibuprofen, maar dat dit niet leidde tot lagere oorpijnscores. Huisartsen gaven aan dat de focus van het consult verschoof van ‘de infectie behandelen met antibiotica’ naar ‘het bestrijden van symptomen’. Ouders waardeerden goed advies over pijnstilling tijdens het consult, en merkten goed effect van de pijnstilling. Ondanks dat de studie geen voordelig effect van meer pijnmedicatie heeft aangetoond, is het voor huisartsen belangrijk te weten dat het expliciet bespreken van pijnstilling tijdens het consult waardevol is.
Interview
Kinderen met acute middenoorontsteking hebben veel pijn en voelen zich flink ziek. Huisartsen besteden tijdens het consult te weinig aandacht aan pijnbestrijding. Hoe kan dit beter?
Producten
Auteur: Sjoukes A*, Venekamp RP, van de Pol AC, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ
Auteur: Deniz Y, van Uum RT*, de Hoog MLA, Schilder AGM, Damoisaux RAMJ, Venekamp RP
Auteur: van Uum RT*, Sjoukes A, Venekamp RP, Schilder AGM, de Groot E, Damoiseaux RAMJ, Anthierens S
Auteur: Van Uum RT, Sjoukes A, de Groot E, Venekamp RP, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ, Anthierens S*
Auteur: Deniz Y, van Uum RT*, de Hoog MLA, Schilder AGM, Damoisaux RAMJ, Venekamp RP
Auteur: Deniz Y, Sjoukes A, de Hoog MLA, Schilder AGM, Damoisaux RAMJ, Venekamp RP*
Auteur: van Uum RT*, Sjoukes A, Venekamp RP, Schilder AGM, de Groot E, Damoiseaux RAMJ, Anthierens S
Auteur: van Uum RT*, Venekamp RP, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ, Anthierens S
Auteur: van Uum RT, Venekamp RP, Zuithoff NP, Sjoukes A, van de Pol AC, Schilder AG, Damoiseaux RA
Magazine: British Journal of General Practice
Auteur: Sjoukes A, Venekamp RP, van de Pol AC, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ
Magazine: Cochrane Database of Systematic Reviews
Auteur: van Uum RT, Venekamp RP, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ, Anthierens S
Magazine: BMC Family Practice
Auteur: van Uum RT, Sjoukes A, Venekamp RP, Schilder AGM, de Groot E, Damoiseaux RAMJ, Anthierens S
Magazine: BJGP Open
Auteur: Sjoukes A, Venekamp RP, van de Pol AC, Hay AD, Little P, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ
Magazine: Cochrane Database of Systematic Reviews
Auteur: van Uum RT, Venekamp RP, Sjoukes A, van de Pol AC, de Wit GA, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ
Magazine: Trials
Auteur: Deniz Y, van Uum RT, de Hoog MLA, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ, Venekamp RP.
Magazine: Archives of Disease in Childhood
Auteur: van Uum RT, Venekamp RP, Pasmans CTB, de Wit GA, Sjoukes A, van der Pol AC, Damoiseaux RAMJ, Schilder AGM
Magazine: BMC Health Services Research
Verslagen
Eindverslag
Oorpijn is vaak het prominente symptoom van een acute middenoorontsteking (otitis media acuta; OMA), en als zodanig van grote invloed op de ziektebeleving van (ouders van) kinderen met OMA. Zowel nationale als internationale artsenrichtlijnen adviseren daarom goede pijnstilling te geven aan alle kinderen met OMA. Paracetamol is het medicijn van eerste keus, en bij onvoldoende verlichting kan ibuprofen gegeven worden in plaats van, of als toevoeging aan, paracetamol. In de praktijk geven (huis)artsen echter niet altijd duidelijke adviezen over pijnstilling, waardoor kinderen onnodig oorpijn kunnen houden. Dit kan er vervolgens toe leiden dat ouders vaker teruggaan naar de (huis)arts én vaker (onnodig) antibiotica krijgen.
Tot op heden is er weinig onderzoek gedaan naar het verbeteren van pijnbestrijding bij kinderen met OMA. Wij ontwikkelden daarom een speciale scholing voor huisartsen. Deze scholing bestond uit een online training en praktijkvisite door de arts-onderzoeker. De training leerde huisartsen om, aan de hand van een informatiefolder, pijnbestrijding tot in detail te bespreken met ouders, én de pijnmedicatie ook voor te schrijven (in plaats van enkel te adviseren). De interventie benadrukte het belang van het geven van pijnstillers (paracetamol en zo nodig ook ibuprofen bij onvoldoende effect van paracetamol alleen) op vaste tijdstippen én in een adequate dosering op basis van het gewicht van het kind.
Tussen februari 2015 en mei 2018 onderzochten wij de meerwaarde van deze training ten opzichte van de huidige standaardzorg in een zogeheten clustergerandomiseerde studie; wat betekent dat deelnemende huisartspraktijken door middel van loting werden toegewezen aan de scholing (interventiegroep, 18 praktijken) of het bieden van standaardzorg (controlegroep, 19 praktijken). 83 huisartsen en 11 huisartsen-in-opleiding uit 37 praktijken door heel Nederland (‘van Zeeland tot Zwolle’) namen deel aan de studie, en wierven 224 kinderen en hun ouders om deel te nemen.
Ouders van deelnemende kinderen vulden een dagboek in met vragenlijsten over de (ernst) van de oorpijn bij hun kind, of ze van de huisarts advies over het gebruik van pijnstillers hadden gekregen, de aan- of afwezigheid van koorts en andere klachten, en het gebruik van (vrij verkrijgbare) medicatie waaronder pijnstillers. Op dag 14 en 28 na het eerste consult bij de huisarts vulden ouders een kwaliteit van leven vragenlijst in en na 28 dagen een vragenlijst over werkverzuim. Gegevens over (het aantal) doktersbezoeken, antibioticavoorschriften en verwijzingen gedurende de 28 dagen dat de kinderen gevolgd werden haalden we uit het medisch dossier bij de huisarts.
De belangrijkste uitkomst van de studie was de gemiddelde oorpijnscore in de eerste drie dagen, zoals gerapporteerd door ouders. Andere uitkomsten waren onder andere de duur van klachten als oorpijn en koorts, het aantal herhaalconsulten, antibioticagebruik, en de kosten gedurende 28 dagen.
Parallel aan deze studie voerden we ook een interviewstudies uit naar de visie en ervaring van ouders ten aanzien van pijnbestrijding bij kinderen met OMA, en de ervaringen van huisartsen met betrekking tot onze scholing en pijnbestrijding.
Sinds januari 2015 voeren wij een pragmatische, cluster-gerandomiseerde studie uit, waarin de effectiviteit van een meervoudige educatieve interventie, gericht op het optimaliseren van pijnbestrijding bij kinderen met OMA, wordt vergeleken met gebruikelijke zorg. De interventie bestaat uit een onderwijsmodule voor de huisarts bestaande uit een e-learning en praktijkvisite door de arts-onderzoeker, een interactieve informatiefolder over pijnstilling voor ouders en het voorschrijven van pijnstillers conform de huidige richtlijnen. De studie onderzoekt zowel de klinische uitkomsten, zoals ernst en duur van klachten als oorpijn en koorts, aantal vervolgconsulten en antibioticagebruik, alsook de kosteneffectiviteit.