Optimization of diagnostic imaging use in patients with acute abdominal pain: cost-effectiveness analysis of imaging strategies (OPTIMA study)
Jaarlijks belanden veel mensen op de Spoed Eisende Hulp (SEH) met acute (ernstige) buikpijn. Het snel en betrouwbaar stellen van de juiste diagnose is dan van levensbelang. Naast de beschrijving van de klachten kunnen röntgenfoto’s, echografie en CT-scans de arts daarbij helpen. In het AMC is onderzocht op welke manier deze hulpmiddelen het meest (kosten)efficiënt kunnen worden ingezet op de SEH. Een onderzoek onder 1021 patiënten wees uit dat het maken van een röntgenfoto van borst of buik geen toegevoegde waarde heeft bovenop het oordeel van de arts op grond van de (pijn)klachten. Het maken van een CT-scan heeft alleen toegevoegde waarde als een hieraan voorafgaande echografie geen of onduidelijke afwijkingen laat zien.
Richtlijn
De studieresultaten zijn opgenomen in de bijbehorende richtlijn in de FMS richtlijnendatabase
Studie HTA
Bekijk de bijbehorende HTA-Studie.
Verspreidings- en Implementatie Impuls (VIMP)
Deze studie heeft een Verspreidings- en Implementatie Impuls (VIMP) gekregen.
Deze studie heeft een Verspreidings- en Implementatie Impuls (VIMP) gekregen.
Verslagen
Eindverslag
Achtergrond: Acute buikpijn is een veel voorkomende klacht op de spoedeisende hulp (SEH). Voor het de juiste behandelingskeuze en een korte doorlooptijd van patiënten is accurate diagnostiek belangrijk. Röntgenfoto´s van de thorax (X-thorax) en de buik (X-BOZ), abdominale echografie (echografie), en computer tomografie (CT) worden veel gebruikt bij patiënten met acute buikpijn. Het is echter onduidelijk welk onderzoek de grootste toegevoegde waarde na klinische evaluatie heeft bij de detectie van urgente diagnosen.
Methoden: In 6 ziekenhuizen werd een diagnostische accuratesse studie uitgevoerd;opeenvolgende patiënten ondergingen na klinische evaluatie een volledig diagnostisch protocol. Alle bevindingen van anamnese, lichamelijk onderzoek, en laboratoriumbepalingen en de bijbehorende klinische diagnose werden prospectief geregistreerd. De volgende stap bestond uit een staande X-thorax en liggende X-BOZ, beoordeeld door de behandelend arts op de SEH, waarna opnieuw met een klinische diagnose volgde. In de derde en vierde diagnostische fase werden een echografie en een CT gemaakt en onafhankelijk van elkaar werden beoordeeld door 2 verschillende radiologen. Iedere fase eindigde weer met een diagnose door de behandelend arts. De diagnose van het expert panel na 6 maanden follow-up was de referentiestandaard. Alle diagnosen werden als urgent of niet-urgent geclassificeerd. Urgente diagnosen werden gedefinieerd als afwijkingen die binnen 24 uur behandeling behoefden. De sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde (PPV) voor urgente diagnosen werd eerst vergeleken voor de individuele onderzoeken. Er werden verschillende diagnostische strategieën gebruikmakend van conventionele röntgenfoto’s, echografie en/of CT vergeleken in een strategie analyse. De volgende strategieën werden onderzocht: (1) single test strategieën, (2) conditionele strategieën waarin CT als secundair onderzoek zou worden uitgevoerd, (3) ‘patient characteristics driven’ strategieën waarin de keuze tussen echografie en CT afhankelijk zou zijn van leeftijd (>45 jaar) en body mass index (>30 kg/m2), en (4) ‘pain quadrant driven’ strategieën waarin de keuze tussen echografie en CT afhankelijk was van het buikkwadrant waar de buikpijn primair was gelokaliseerd. De onderzochte strategieën werden vergeleken op, accuratesse, kosten van beeldvorming, en het gebruik van CT (stralenbelasting). De kostprijzen van de onderzoeken werden gebaseerd op de Nederlandse richtlijn voor kostprijzen in de gezondheidszorg.
Resultaten: De prevalentie van urgente diagnosen was 65% (n= 661) in de 1021 geïncludeerde patiënten. De klinische diagnose had een hoge sensitiviteit van 88% (95%CI: 86%-91%) voor urgente diagnosen. Echter, de klinische diagnose leidde tot veel fout-positieve urgente diagnose, ook in combinatie met X-thorax en X-BOZ. De specificiteit van alleen de klinische diagnose was 41% (95%CI: 36%-46%). X-thorax en X-BOZ leidden tot een verandering van de klinische diagnose in 117 patiënten (11%), maar deze verandering was slechts correct in 39 patiënten (4% van het cohort). Alleen bij een kleine subgroep van patiënten (n=52) met de waarschijnlijkheidsdiagnose darmobstructie en minder dan drie klinische kenmerken van darmobstructie, leidde de X-thorax en X-BOZ tot een significante daling van fout-positieve diagnosen.
De sensitiviteit van echografie was met 70% (95%CI: 67%-74%) significant lager dan de sensitiviteit van CT (89% (95%CI: 87%-92%; p<0.001). Echter, de positief voorspellende waarde (PPV) van echografie (89% (95%CI: 87%-92%)) was vergelijkbaar met die van CT (88% (95%CI: 85%-89%)). Deze PPV van echografie was stabiel voor ervaren en minder ervaren echografisten en tussen de ziekenhuizen. De conditionele CT strategie met secundaire CT na een negatieve of inconclusieve echografie reduceerde het aantal gemiste diagnosen, zoals gevonden bij de strategie met CT bij alle patiënten, van 11% naar 6%. Het CT gebruik bij de conditionele CT strategie is 50%