Organizational responses to rankings De invloed van ranglijsten op zorgorganisaties

Transparantie van zorg is een van de kernwoorden in het huidige marktgerichte zorgstelsel. We weten steeds meer over de zorg die wordt verleend en de instellingen die dat doen--onder andere door middel van prestatie-indicatoren en ranglijsten. Maar wat die informatie nu met zorginstellingen zelf doet, daar weten we weinig over. In dit onderzoek hebben we daarom gekeken naar het effect van prestatie-indicatoren en ranglijsten op ziekenhuizen. Daarvoor hebben we in drie ziekenhuizen etnografisch (antropologisch) onderzoek gedaan. Door middel van interviews, observaties en documentenanalyse hebben we getracht een gedetailleerd beeld te krijgen van de manier waarop ziekenhuisorganisaties omgaan met ranglijsten.
Ziekenhuizen, zo blijkt uit het onderzoek, staan ambivalent tegenover ranglijsten. Enerzijds is er veel kritiek, bijvoorbeeld omdat de betrouwbaarheid van ranglijsten beperkt is en omdat metingen vaak arbitraire uitkomsten geven. Meten, zo zagen wij, is een proces waarbij voortdurend interpretaties nodig zijn en die interpretaties genereren verschillen tussen ziekenhuizen en afdelingen. Ranglijsten zeggen daarom weinig over feitelijke kwaliteit van zorg. Anderzijds worden ranglijsten zeer serieus genomen en investeren ziekenhuizen enorm veel in metingen: door professionals te trainen om metingen te verrichten, door investeringen in informatietechnologie, door extra personeel aan te nemen voor het verzamelen en communiceren van gegevens. Alle ziekenhuizen gebruiken de gegevens ook om zorgprocessen te sturen, maar de mate waarin en de manier waarop ze dat doen verschilt. Dat verschil hangt niet samen met de concurrentiepositie van de ziekenhuizen zoals in de literatuur verondersteld maar met de sturingstraditie binnen het ziekenhuis. Ranglijsten passen beter bij ziekenhuizen met een centralistische oriëntatie. Een van de effecten van ranglijsten is ook dat ze die centralistische aansturing van ziekenhuizen bevorderen. Met name slechte scores op ranglijsten zijn een impuls voor bestuurders om meer centrale sturing te bevorderen, ten koste van bottom up processen door professionals.
Ranglijsten bevorderen daarbij dat er vooral veel aandacht is voor die dingen die gemeten worden en zijn daarmee een belangrijke factor voor het bepalen van het beleid binnen ziekenhuizen. Ranglijsten bevorderen daarnaast de wijze waarop zorg wordt geleverd, onder andere door standaardisatie van zorg, en welke zorg wordt aangeboden. Met name volume-indicatoren bleken in ons onderzoek een bepalend effect te hebben op de strategie van ziekenhuizen, ondanks alle (meet)problemen die daar aan vast hangen.
Gezien de perverse effecten van ranglijsten en indicatoren zijn er ook allerlei tegen reacties. Dit betreffen bijvoorbeeld meer 'kwalitatieve' vormen van verantwoording, zoals vormen van patiëntenparticipatie. Daarnaast worden door professionals zelf opgezette registraties steeds meer ingezet--waarbij zelfregulering in plaats van publieke druk voorop staat.
Gezien de perverse effecten van ranglijsten en indicatoren lijkt het verstandig het debat over transparantie op een andere wijze te gaan voeren. Kwaliteitsverbetering lijkt eerder gestalte te krijgen als bottom up en top down processen goed gekoppeld kunnen worden, als instellingen ruimte hebben hun eigen strategie te bepalen en als vormen van reflectie--zowel kwalitatief als kwantitatief--gekoppeld kunnen worden aan daadwerkelijk verbeterpotentieel binnen instellingen. Ontwikkeling van andere vormen van verantwoording en toezicht is hiervoor een voorwaarde.