PATIENTVEILIGHEID IN DE ACUTE PREHOSPITALE ZORGKETEN
Dit project geeft inzicht in de rol van de bestuurder bij patiëntveiligheid in de acute zorgketen. Daarnaast zijn handvatten ontwikkeld die bestuurders helpen sturing te geven. Het project richt zich op bestuurders van de huisartsenpost, ambulancedienst, spoedeisende hulp, crisisdienst geestelijke gezondheidszorg en het mobiel medisch team. Samen: de acute zorgketen.
Onvoldoende sturen op patiëntveiligheid in de keten
Uit de bevindingen blijkt dat bestuurders sturen op patiëntveiligheid binnen de eigen organisatie, maar onvoldoende in de keten. Volgens het evolutionair model van patiëntveiligheid bevindt de keten zich daarmee in veiligheidsstadium 0.
Resultaten van het project
Samen met bestuurders is een visiedocument ontwikkeld. Het visiedocument beschrijft een individuele én gezamenlijke verantwoordelijkheid voor bestuurders in het sturen op patiëntveiligheid in de acute zorgketen. Ook zijn effectieve sturingsmodaliteiten in de literatuur onderzocht en zijn ‘transmuraal incident melden’ (TIM) systemen in Nederland beschreven. Daarnaast is de prospectieve risico-inventarisatie (PRI) in de acute zorgketen getest. Uiteindelijk zijn hiermee een aantal passende sturingsmodaliteiten ontwikkeld voor de acute zorgketen en zijn aanbevelingen geformuleerd.Verslagen
Eindverslag
Dit project onderzocht de rol van bestuurders in het sturen op van patiëntveiligheid in de acute zorgketen. Deze keten omvat de huisartsenpost, ambulancevoorziening, mobiel medische team, crisisdienst geestelijke gezondheidszorg en de spoedeisende hulpafdeling. De bestuurders hiervan zijn vertegenwoordigd in het Regionaal Overleg Acute Zorg(ROAZ).
Het onderzoek laat zien dat het sturen op patiëntveiligheid in de keten nog niet georganiseerd is. Sturing vindt plaats op bilateraal niveau, is ad hoc en reactief. De keten bevindt zich daarmee in patiëntveiligheid stadium 0 volgens het evolutionair model van patiëntveiligheid.
We ontwikkelden een gezamenlijke visie op patiëntveiligheid en onderzochten sturingsmodaliteiten in de literatuur. Tevens testten we een prospectieve risico analyse voor patiëntveiligheid in twee acute zorgketens en identificeerden we voorwaarden voor transmuraal incident melden. Hiermee hebben bestuurders handvatten gekregen om de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor patientveiligheid in de acute zorgketen en het ROAZ verder vorm te geven en te ontwikkelen naar een hoger niveau van patientveiligheid.
In dit project onderzoeken we de bestuurlijke activiteiten op het terrein van patiëntveiligheid in de acute zorgketen en van de individuele acute zorgorganisaties in de keten. De studiepopulatie betreft bestuurders – leden Raad van Bestuur en het directie- of managementteam – van huisartsenposten (HAPs), regionale ambulancevoorzieningen (RAVs), mobiel medische team (MMT), acute crisisdienst/geestelijke gezondheidszorg (GGZ) instellingen en ziekenhuizen/spoedeisende hulpafdelingen (SEHs). Deze bestuurders zijn vertegenwoordigd in het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ). Het onderzoek werd uitgevoerd in twee regio’s: Acute Zorgregio Oost (AZO) en Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL). Gegevens over de bestuurlijke activiteiten en sturingsmodaliteiten op het gebied van patiëntveiligheid binnen de organisaties en in de keten zijn verzameld middels een documentenstudie, twee surveys en diepte-interviews. Met de opgedane kennis willen wij bestuurders ondersteunen bij het vormgeven van hun rol in het sturen van patiëntveiligheid, teneinde patiëntveiligheid in de organisaties en in de acute zorgketen naar een hoger niveau te tillen.