Proactieve ouderenzorg in netwerk UGC Heyendael Nijmegen

Samenvatting Proactieve ouderenzorg in netwerk UGC Heyendael Nijmegen In het project Proactieve ouderenzorg wil het netwerk UGC Heyendael Nijmegen de zorg aan kwetsbare ouderen op twee manieren verbeteren: het signaleren van kwetsbaarheid en het voorkomen van crisissituaties door advance care planning. In juni 2018 is het netwerk gestart; het bestaat uit huisartsen, wijkverpleegkundigen, Specialist Ouderengeneeskunde, fysiotherapie, ergotherapie en casemanagement Dementie (zorgtrajectbegeleiding). Het netwerk heeft al een gestructureerd MDO gerealiseerd. In de visie van het netwerk staat goed afgestemde - en persoonsgerichte zorg (voor patiënt en mantelzorger) centraal. Doelen van het netwerk zijn het leveren van goede diagnostiek in de thuissituatie, vroege symptomen vroegtijdig in kaart brengen en een zorgplan maken met hulpvraag van de patiënt (zorgvrager) als uitgangspunt. De twee plannen van aanpak van het project kunnen helpen om deze doelen te realiseren. Proactieve zorg begint bij het identificeren van welke ouderen in het netwerk kwetsbaar zijn. Dat is op dit moment nog slechts deels bekend, signalering en screening is nu onvoldoende gestructureerd vormgegeven. Dat heeft tot gevolg dat er zich onverwachte problemen voordoen bij ouderen, terwijl die mogelijk voorkomen hadden kunnen worden door eerder een proactief plan op te stellen. De ouderen 70+, ingeschreven bij het UGC Heyendael zijn hiervoor de doelgroep. Het netwerk wil graag de Eeasycare twee-traps screening inzetten en evalueren of dit instrument haalbaar en bruikbaar is om dit structureel in te zetten in de toekomst binnen het netwerk. Het tweede plan "Voorkomen en managen van crises met behulp van effectiever inzetten van advanced care planning" sluit hierbij aan. De netwerkpartners willen proactiever worden in het voorkomen van crises bij ouderen, omdat die steeds vaker voorkomen. Het betreft vaak ouderen die voorheen verbleven in een verzorgingshuis en die nu - door afname in het aantal bedden bij de VVT - noodgedwongen langer thuis blijven wonen. Als er naast kwetsbaarheid ook sprake is van probleemgedrag, is een crisis lastig te voorkomen. De noodzaak voor het voorkomen en managen van crises in de 1e lijn wordt echter steeds groter door de toename van het aantal thuiswonende kwetsbare ouderen. Het netwerk wil graag onderzoeken op welke manier zij hun werkwijze kunnen optimaliseren, welke mogelijkheden er zijn die zij nog benut hebben gelaten. Zij verwachten dat het beter en consequenter inzetten van Advance care planning gaat helpen. Tenslotte wil het netwerk in de projectperiode een gestructureerde manier van ouderenparticipatie in het netwerk invoeren.