Mobiele menu

Proactieve palliatieve zorgplanning voor patiënten in de provincie Groningen

Projectomschrijving

Het blijkt zo te zijn dat er een wat lange aanloopperiode kost om een proactieve zorgplan te implementeren in de verschillende zorgsituaties. Volgens de professionals is dit plan zeer nuttig om de probleemsituatie van de betreffende patiënt goed in beeld te krijgen en ook te kunnen anticiperen op mogelijke problemen.

Doel

Wij willen het goede voorbeeld Proactieve zorgplanning bij zowel huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en medisch specialisten implementeren om samen met de patiënt en de familie alle relevante lichamelijke, psychosociale en existentiële problemen vroegtijdig te bespreken en hierop te anticiperen. Hierdoor kunnen zaken tijdig worden geregeld, kan de draaglast van de mantelzorg worden bewaakt en verbetert de informatievoorziening richting huisartsenpost, de collega-huisarts of specialist en overige betrokken zorgverleners zoals de thuiszorg. 

Aanpak/werkwijze

Er vond een 0-meting plaats. In deze 0-meting gingen we na hoe vaak artsen in de voorgaande maand een palliatief proactief zorgplan opstelden. Ook is er bij de huisartsenposten nagegaan hoe de overdracht van patiënten in de palliatieve fase in de diensten plaatsvindt en bij hoeveel van deze patiënten er sprake was van een proactief zorgplan. Vervolgens schoolden we 10 huisartsen verspreid over de provincie, een afdeling van elk betrokken ziekenhuis (Martini Ziekenhuis, Ommelander Ziekenhuis Groep en Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG)) en een afdeling van een verpleeghuis en startten met de implementatie van het goede voorbeeld proactieve zorgplanning. 

Samenwerkingspartners

We werkten samen met UMCG, verpleeghuis Het Zonnehuis, Ommelander Ziekenhuis Groep, Netwerk Palliatieve Zorg Groningen en het Integraal Kankercentrum Nederland. 

Resultaten

Medici zijn over het algemeen meestal reactief bezig. Met name in dienstsituaties kon dit leiden tot extra werk/inzet van betrokkenen, die de situatie van de patiënt niet goed in kaart hadden. Het zorgplan verbeterde deze situaties. Daarnaast zorgde het zorgplan ervoor dat het totale beeld van patiënt aan de orde kwam, waarbij er daadwerkelijk holistische zorg werd geleverd met aandacht voor alle facetten van de palliatieve zorg. Echter er waren ook een aantal knelpunten gesignaleerd. Het bleek meestal op korte termijn te moeten worden ingevuld voor ontslag vanuit het ziekenhuis en dit leverde tijdsdruk op bij zowel arts als verpleegkundige, die dit plan gezamenlijk behoren in te vullen. Soms bleek dit dan ook niet haalbaar. 

In de ziekenhuizen werd het plan vaak ingevuld, maar niet altijd volledig. Dit is gedeeltelijk te verklaren doordat er ook een elektronisch patiëntendossier was en dat er nu op papier moet worden overgeschreven. Hierdoor werd naar de ontslagbrief verwezen voor bijvoorbeeld de medicatie. Ook in de huisartspraktijken was dit een knelpunt, waarbij er op verschillende plaatsen administratie moest worden bijgehouden: het thuiszorgdossier, overdracht naar doktersdienst en ook het eigen digitale dossier. 

Ook zijn er bepaalde domeinen, die niet geheel aan bod kwamen: de verschillende dimensies in de palliatieve zorg kwamen niet allemaal tot hun recht in het plan, met name in de ziekenhuizen. Deels was dit ook het gevolg van een elektronisch patiëntendossier en het papierwerk dat erbij kwam kijken, naast de tijdsdruk die er in ziekenhuizen vaak is wegens ontslag.

Hoe voorkom je dat een patiënt in zijn laatste levensfase naar het ziekenhuis gaat, terwijl hij thuis wilde sterven? Of dat een huisarts niet weet hoe te handelen bij een patiënt met een complicatie? Proactieve zorgplanning helpt inzicht te krijgen in de wensen, ziekte en sterfscenario’s van de patiënt.

> Lees het interview

ZonMw en proactieve zorgplanning

Dit project financierden we vanuit ons Verbeterprogramma Palliatieve Zorg. Het tijdig herkennen en bespreekbaar maken van het levenseinde helpt patiënten en naasten om over hun doelen, wensen en behoeften rondom de palliatieve fase na te denken. Het is belangrijk dat zorgverleners tijdig en regelmatig hierover in gesprek gaan en dit inventariseren en vastleggen. Vanuit ons programma Palliantie financieren we onderzoek naar handvatten voor proactieve zorgplanning en de toepassing daarvan in de zorgpraktijk.

Verslagen


Eindverslag

Het uiteindelijke doel is dat bij alle, ongeveer 5000 in de provincie Groningen, patiënten vroegtijdig de palliatieve fase herkend wordt en er een gezamenlijk proactief zorgplan opgesteld wordt, niet alleen door de huisartsen, maar ook door de medisch specialisten en specialisten ouderengeneeskunde. Bij het opstellen van de zorgplannen zal rekening gehouden worden met alle zorgdimensies (fysiek, psychosociaal en spiritueel) en zullen alle zorgverleners betrokken worden om een goed werkzame, transmurale zorgketen te waarborgen. Dit past geheel binnen de beleidsdoelstelling van de Netwerken Palliatieve Zorg in de provincie Groningen om een integrale benadering en een soepele overgang van patiënten tussen diverse zorgaanbieders te realiseren.

Samenvatting van de aanvraag

In de provincie Groningen hebben huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en medisch specialisten zich verenigd om de palliatieve zorg provinciebreed voor patiënten en hun naasten te optimaliseren. Dit zal deels gerealiseerd worden door de 24-uurs consultatieve dienst die momenteel opgezet wordt. De nadruk van de consultaties komt te liggen op kennisoverdracht. In de visie van ons samenwerkingsverband staat nadrukkelijk dat proactieve zorgplanning door palliatieve zorgverleners centraal staat. De implementatie van het goede voorbeeld 'proactieve zorgplanning', zoals in de regio Nijmegen ontwikkeld, biedt ons de mogelijkheid om dit model in onze regio te implementeren. Wij willen de proactieve zorgplanning bij zowel huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en medisch specialisten implementeren om samen met de patiënt en de familie alle relevante lichamelijke, psychosociale en existentiële problemen vroegtijdig te bespreken en hierop te anticiperen. Hierdoor kunnen zaken tijdig worden geregeld, kan de draaglast van de mantelzorg worden bewaakt en verbetert de informatievoorziening richting huisartsenpost, de collega-huisarts of specialist en overige betrokken zorgverleners zoals de thuiszorg. Indien het voorgestelde project gehonoreerd wordt, zal er eerst een nulmeting plaatsvinden. In deze nulmeting zal nagegaan worden hoe vaak artsen in de voorgaande maand een palliatief proactief zorgplan opgesteld hebben. Ook zal bij de huisartsenposten nagegaan worden hoe de overdracht van palliatieve zorgpatiënten in de diensten plaatsvindt en bij hoeveel van deze patiënten er sprake was van een proactief zorgplan. De vooronderstelling is dat dit bij minder dan 10% van de patiënten in de palliatieve fase zal zijn. Vervolgens zal een groep van ongeveer 10 huisartsen verspreid over de provincie, een afdeling van elk betrokken ziekenhuis (Martini Ziekenhuis, Ommelander Ziekenhuis Groep en Universitair Medisch Centrum Groningen) en een afdeling van een verpleeghuis geschoold worden en starten met de implementatie van de proactieve zorgplanning zoals deze reeds ontwikkeld is. Voor de scholing zullen wij gebruik maken van de expertise in Nijmegen. Tijdens de nascholingscyclus in maart 2013 van huisartsopleiders regio Noord-Nederland zal aandacht gegeven worden aan deze proactieve zorgplanning evenals tijdens het symposium dat in mei 2013 georganiseerd wordt ter lancering van het Expertisecentrum Palliatieve Zorg Noord-Nederland. Continue nascholing zal vervolgens georganiseerd worden om huisartsen, medisch specialisten en specialisten ouderengeneeskunde bekend te maken met de proactieve zorgplanning en deze werkwijze verder te implementeren. Het uiteindelijke doel is dat voor elke palliatieve zorgpatiënt in onze regio een proactief zorgplan wordt opgesteld. Om van elkaar te leren hoe een dergelijk plan uitgewerkt kan worden en aangepast dient te worden in de tijd zullen 'peer groepen' ingesteld worden en provinciale casusbesprekingen gehouden gaan worden. Een 'peer groep' zal uit artsen bestaan die in kleine groep hun ervaringen uitwisselen en elkaar -zo nodig- van advies dienen. Vanuit deze 'peer groepen' zullen eventueel gesignaleerde problemen aan de projectleiders kenbaar gemaakt worden, hetgeen bijsturing van het project mogelijk zal maken. Het is nadrukkelijk de bedoeling dat de proactieve zorgplanning niet alleen door artsen, maar door de hele keten van zorg gedragen en uitgevoerd wordt. Door casusbesprekingen met allen werkzaam in de palliatieve zorg wordt deze aanpak geëvalueerd. Aan het eind van het project zal een nameting , vegelijkbaar met de nulmeting, plaatsvinden. Onder artsen zal geïnventariseerd worden bij hoeveel patiënten er een palliatief proactief zorgplan is opgesteld en er zal bij de huisartsenposten nagegaan worden hoe de overdracht van palliatieve zorgpatiënten heeft plaatsgevonden in de afgelopen maand en bij hoeveel patiënten er sprake was van een proactief zorgplan. De verwachting is dat met dit plan van aanpak na een jaar er bij 20% van de palliatieve patieënten in de province Groningen door medisch specialisten, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde een palliatief proactief zorgplan is opgesteld.

Kenmerken

Projectnummer:
626003011
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2012
2015
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Drs. A.W.G. van der Velden
Verantwoordelijke organisatie:
Martini Ziekenhuis