Proactieve palliatieve zorgplanning voor patiënten in de provincie Groningen

Het blijkt zo te zijn dat er een wat lange aanloopperiode kost om een proactieve zorgplan te implementeren in de verschillende zorgsituaties. Volgens de professionals is dit plan zeer nuttig om de probleemsituatie van de betreffende patiënt goed in beeld te krijgen en ook te kunnen anticiperen op mogelijke problemen.

Doel

Wij willen het goede voorbeeld Proactieve zorgplanning bij zowel huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en medisch specialisten implementeren om samen met de patiënt en de familie alle relevante lichamelijke, psychosociale en existentiële problemen vroegtijdig te bespreken en hierop te anticiperen. Hierdoor kunnen zaken tijdig worden geregeld, kan de draaglast van de mantelzorg worden bewaakt en verbetert de informatievoorziening richting huisartsenpost, de collega-huisarts of specialist en overige betrokken zorgverleners zoals de thuiszorg. 

Aanpak/werkwijze

Er vond een 0-meting plaats. In deze 0-meting gingen we na hoe vaak artsen in de voorgaande maand een palliatief proactief zorgplan opstelden. Ook is er bij de huisartsenposten nagegaan hoe de overdracht van patiënten in de palliatieve fase in de diensten plaatsvindt en bij hoeveel van deze patiënten er sprake was van een proactief zorgplan. Vervolgens schoolden we 10 huisartsen verspreid over de provincie, een afdeling van elk betrokken ziekenhuis (Martini Ziekenhuis, Ommelander Ziekenhuis Groep en Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG)) en een afdeling van een verpleeghuis en startten met de implementatie van het goede voorbeeld proactieve zorgplanning. 

Samenwerkingspartners

We werkten samen met UMCG, verpleeghuis Het Zonnehuis, Ommelander Ziekenhuis Groep, Netwerk Palliatieve Zorg Groningen en het Integraal Kankercentrum Nederland. 

Resultaten

Medici zijn over het algemeen meestal reactief bezig. Met name in dienstsituaties kon dit leiden tot extra werk/inzet van betrokkenen, die de situatie van de patiënt niet goed in kaart hadden. Het zorgplan verbeterde deze situaties. Daarnaast zorgde het zorgplan ervoor dat het totale beeld van patiënt aan de orde kwam, waarbij er daadwerkelijk holistische zorg werd geleverd met aandacht voor alle facetten van de palliatieve zorg. Echter er waren ook een aantal knelpunten gesignaleerd. Het bleek meestal op korte termijn te moeten worden ingevuld voor ontslag vanuit het ziekenhuis en dit leverde tijdsdruk op bij zowel arts als verpleegkundige, die dit plan gezamenlijk behoren in te vullen. Soms bleek dit dan ook niet haalbaar. 

In de ziekenhuizen werd het plan vaak ingevuld, maar niet altijd volledig. Dit is gedeeltelijk te verklaren doordat er ook een elektronisch patiëntendossier was en dat er nu op papier moet worden overgeschreven. Hierdoor werd naar de ontslagbrief verwezen voor bijvoorbeeld de medicatie. Ook in de huisartspraktijken was dit een knelpunt, waarbij er op verschillende plaatsen administratie moest worden bijgehouden: het thuiszorgdossier, overdracht naar doktersdienst en ook het eigen digitale dossier. 

Ook zijn er bepaalde domeinen, die niet geheel aan bod kwamen: de verschillende dimensies in de palliatieve zorg kwamen niet allemaal tot hun recht in het plan, met name in de ziekenhuizen. Deels was dit ook het gevolg van een elektronisch patiëntendossier en het papierwerk dat erbij kwam kijken, naast de tijdsdruk die er in ziekenhuizen vaak is wegens ontslag.