Mobiele menu

Programma Geïntegreerde Ouderenzorg (PGO): Herontwerp van het zorgaanbod: naar vraaggerichte samenhangende proactieve en preventieve zorg en begeleiding voor ouderen

Herontwerp van het zorgaanbod

Het huidige zorgaanbod is gericht op het oplossen van acute, kortdurende gezondheidsproblemen. Het aanbod voldoet nog niet optimaal aan langdurige, complexe zorgbehoeften van ouderen. Het Chronic Care Model (CCM) kan een oplossing zijn. Dit model streeft naar samenhangende proactieve en preventieve zorg voor chronisch zieke ouderen.

Doel

Het doel van dit project is om vier basisonderdelen van het CCM te realiseren in tien à twaalf huisartsenpraktijken in Noord-Nederland. Levert dit goede resultaten op, dan is het de bedoeling het structureel als nieuw zorgmodel in te voeren.

Werkwijze

Een onderzoek geeft inzicht in het effect van het veranderde aanbod. Bijvoorbeeld in de complexiteit van zorgbehoeften, het welbevinden van ouderen, hun zelfredzaamheid en de kosten.

Doelgroep

Ouderen van 75 jaar of ouder, thuiswonend of in een verzorgingshuis.  

Producten

Titel: Experiences of community-living older adults receiving integrated care based on the Chronic Care Model
Auteur: Sophie L. W. Spoorenberg, Klaske Wynia, Andrea S. Fokkens, Karin Slotman, Hubertus P. H. Kremer, Sijmen A. Reijneveld
Titel: Embrace, a model for integrated elderly care: study protocol of a randomized controlled trial on the effectiveness regarding patient outcomes, service use, costs, and quality of care
Auteur: Sophie LW Spoorenberg, Ronald J Uittenbroek, Berrie Middel, Berry PH Kremer, Sijmen A Reijneveld and Klaske Wynia

Verslagen


Eindverslag

Tijdens het transitie-experiment PGO/SamenOud hebben de projectleiders en onderzoekers, samen met de stakeholders (relevante aanbieders en financiers van welzijn en zorg) het nieuwe zorgmodel SamenOud ontwikkeld, gerealiseerd en geëvalueerd. SamenOud realiseert vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg voor alle thuiswonende ouderen van 75-jaar en ouder. Daarvoor werden het CCM en de KP-Triangle vertaald naar de Nederlandse situatie en gespecificeerd voor thuiswonende ouderen. SamenOud werd gerealiseerd voor ±1500 ouderen geregistreerd in 15 huisartspraktijken in de gemeenten Stadskanaal, Veendam en Pekela.

VOORLOPIGE RESULTATEN VAN HET ONDERZOEK
De voorlopige resultaten van het onderzoek laten zien dat, na 12 maanden, SamenOud zorg- en begeleiding het aantal en de ernst van de ervaren gezondheidsproblemen afnemen, de zelfredzaamheid en het welbevinden van ouderen toenemen, de zorgintensiteit afneemt en de kwaliteit van zorg toeneemt. De stijging in zorgkosten is na 12 maanden in de SamenOud-groep gelijk aan de stijging van kosten in de groep ouderen die gebruikelijke zorg ontvangt.
Bij het afronden van het transitie-experiment zijn nog niet alle resultaten van de RCT bekend. De analyse van de effecten op complexiteit van zorgbehoeften en de kosteneffectiviteit worden de komende maanden verwacht.

TOEPASBARE RESULTATEN
Toepasbare resultaten van het transitie-experiment zijn:
1. De vragenlijsten voor screening (Intermed_E_SA en de Groningen Frailty Index) met handleiding voor triage naar de risicoprofielen Robuust, Kwetsbaar en Complexe zorgbehoeften.
2. De handleiding en evaluaties voor het ‘Zelfmanagement support en preventie programma’ voor de ouderen
3. Het tweejarige trainingsprogramma ’Anders denken, anders doen’ voor de leden van de Ouderenzorg Teams, en trainingen voor projectleiders en professionals
4. De functie-analyse voor de SamenOud casemanagers
5. Een goed functionerend en gebruiksvriendelijk Elektronisch Ouderen Dossier (EOD) /Zorgbeheer dat goed aansluit op de integrale werkwijze van het Ouderenzorg Team, waarin alle protocollen en richtlijnen met verdiepingsvragenlijsten opgenomen en goed toegankelijk zijn
6.De Geriatric ICF Core Set, de SamenOud-anamnese met 29 relevante onderwerpen voor thuiswonende ouderen
7. De U-care toolkit geïntegreerd in de SamenOud-anamnese in het EOD
8. Het Zorgleefplan met mogelijkheid tot Goal Attainment Scoring
9. De Patient Assessment of Integrated Elderly Care (PAIEC) vragenlijst voor ouderen voor de evaluatie van de ervaren kwaliteit van integrale zorg
10. De Assessment of Integrated Elderly Care (AIEC) vragenlijst voor de professionals in de Ouderenzorg Teams voor de evaluatie van de kwaliteit van de integrale zorg
11. De Partners in Health – Older Adults (PIH-OA) vragenlijst voor het meten van zelfmanagement kennis en gedrag van ouderen.
12. Het boek SamenDoen, een verslag van SamenOud in de praktijk
13. De business case SamenOud

BELANGRIJKSTE CONCLUSIES
Het nieuwe zorgmodel SamenOud blijkt goed toepasbaar in de praktijk, en wordt positief gewaardeerd door ouderen en stakeholders. De voorlopige resultaten van het onderzoek laten zien dat de verwachtingen grotendeels bevestigd konden worden (de komende tijd komen meer resultaten van de RCT beschikbaar). Ook blijkt er een breed politiek draagvlak te bestaan voor SamenOud.
Het integrale zorgmodel leidde de afgelopen jaren onder andere tot veranderingen in organisaties die zich niet beperkten tot de leden van de Ouderenzorg Teams, tot samenwerkingsverbanden tussen stakeholders, en tot (in elk geval tijdelijke) veranderingen in de financiering van zorg en begeleiding: integrale financiering met DBCs die aansluiten bij de risicoprofielen van SamenOud in plaats van DBCs die aansluiten bij medische diagnoses.
Er zijn voldoende hulpmiddelen ontwikkeld om SamenOud op andere locaties te starten. Deze werden (deels) ontwikkeld en getest tijdens de implementatie van SamenOud in Zuidoost Drenthe waar in het naja

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
314010201
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2010
2015
Gerelateerde programma's:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Dr. K. Wynia
Verantwoordelijke organisatie:
Universitair Medisch Centrum Groningen