Risico-analyse volgens 'Bow-Tie methode' voor verbetering van medicatieveiligheid
Het Bow Tie model is een instrument dat bijdraagt aan een veiliger gezondheidszorg. Het kan medicatiefouten voorkomen.
Het instrument is afkomstig uit de industrie. Het AMC heeft het aangepast voor toepassing in de Nederlandse ziekenhuizen. Dat is gebeurd in samenwerking met het CBO, met begeleiding van een expert op veiligheidsgebied. Daarbij is gekeken naar het in kaart brengen van risico’s op medicatiefouten. En naar de manier waarop het model het meest efficiënt kan worden ingezet.
Het Bow Tie model wordt ingezet in multidisciplinaire brainstormsessies waarbij de deelnemers de belangrijkste incidenten en risico’s benoemen. De resultaten worden verder geanalyseerd met Bow Tie. Aan de hand van een risicomatrix vindt vervolgens prioritering plaats.
Het Bow Tie model kan uitstekend worden toegepast als startpunt bij verbetering van medicatie- en patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Het:
- zorgt voor bewustwording van onveilige situaties
- geeft inzicht in risico’s op medicatiefouten en de achterliggende oorzaken
Producten
Magazine: Pharmaceutisch Weekblad
Verslagen
Eindverslag
Het Bow Tie model is een instrument dat een bijdrage levert aan het veiliger maken van de gezondheidszorg en medicatiefouten in het bijzonder. Het kan gebruikt worden om risico's op medicatiefouten in kaart te brengen. Het AMC heeft in samenwerking met het CBO en onder begeleiding van een expert op veiligheidsgebied dit instrument dat afkomstig is uit de industrie aangepast voor toepassing in de Nederlandse ziekenhuizen. Het instrument is in multidisciplinaire brainstormsessies met apothekers, artsen en verpleegkundigen getest in het AMC en het Diakonessenhuis Utrecht-Zeist bij diverse specialismen. Hierbij is, naast het in kaart brengen van risico's op medicatiefouten, vooral gekeken naar de manier van waarop het model het efficientst kan worden ingezet tijdens de sessies. Resultaat is een in een ziekenhuis toepasbaar instrument wat uitstekend kan worden toegepast als startpunt om medicatie- en patientveiligheid te verbeteren. Er is samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers een aanzet gemaakt voor de verdere verspreiding in de Nederlandse ziekenhuizen.