Mobiele menu

Risico-analyse volgens 'Bow-Tie methode' voor verbetering van medicatieveiligheid

Projectomschrijving

Het Bow Tie model is een instrument dat bijdraagt aan een veiliger gezondheidszorg. Het kan medicatiefouten voorkomen.

Het instrument is afkomstig uit de industrie. Het AMC heeft het aangepast voor toepassing in de Nederlandse ziekenhuizen. Dat is gebeurd in samenwerking met het CBO, met begeleiding van een expert op veiligheidsgebied. Daarbij is gekeken naar het in kaart brengen van risico’s op medicatiefouten. En naar de manier waarop het model het meest efficiënt kan worden ingezet.

Het Bow Tie model wordt ingezet in multidisciplinaire brainstormsessies waarbij de deelnemers de belangrijkste incidenten en risico’s benoemen. De resultaten worden verder geanalyseerd met Bow Tie. Aan de hand van een risicomatrix vindt vervolgens prioritering plaats.

Het Bow Tie model kan uitstekend worden toegepast als startpunt bij verbetering van medicatie- en patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Het:

  • zorgt voor bewustwording van onveilige situaties
  • geeft inzicht in risico’s op medicatiefouten en de achterliggende oorzaken

Producten

Titel: Medicatiefouten gestrikt: Het Bow Tie model in de praktijk
Magazine: Pharmaceutisch Weekblad
Titel: Praktijkboek Patiëntveiligheid
Link: http://www.bsl.nl

Verslagen


Eindverslag

Het Bow Tie model is een instrument dat een bijdrage levert aan het veiliger maken van de gezondheidszorg en medicatiefouten in het bijzonder. Het kan gebruikt worden om risico's op medicatiefouten in kaart te brengen. Het AMC heeft in samenwerking met het CBO en onder begeleiding van een expert op veiligheidsgebied dit instrument dat afkomstig is uit de industrie aangepast voor toepassing in de Nederlandse ziekenhuizen. Het instrument is in multidisciplinaire brainstormsessies met apothekers, artsen en verpleegkundigen getest in het AMC en het Diakonessenhuis Utrecht-Zeist bij diverse specialismen. Hierbij is, naast het in kaart brengen van risico's op medicatiefouten, vooral gekeken naar de manier van waarop het model het efficientst kan worden ingezet tijdens de sessies. Resultaat is een in een ziekenhuis toepasbaar instrument wat uitstekend kan worden toegepast als startpunt om medicatie- en patientveiligheid te verbeteren. Er is samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers een aanzet gemaakt voor de verdere verspreiding in de Nederlandse ziekenhuizen.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting Eindverslag: Het Bow Tie model is een instrument dat een bijdrage levert aan het veiliger maken van de gezondheidszorg en medicatiefouten in het bijzonder. Het kan gebruikt worden om risico's op medicatiefouten in kaart te brengen. Het AMC heeft in samenwerking met het CBO en onder begeleiding van een expert op veiligheidsgebied dit instrument dat afkomstig is uit de industrie aangepast voor toepassing in de Nederlandse ziekenhuizen. Het instrument is in multidisciplinaire brainstormsessies met apothekers, artsen en verpleegkundigen getest in het AMC en het Diakonessenhuis Utrecht-Zeist bij diverse specialismen. Hierbij is, naast het in kaart brengen van risico's op medicatiefouten, vooral gekeken naar de manier van waarop het model het efficientst kan worden ingezet tijdens de sessies. Resultaat is een in een ziekenhuis toepasbaar instrument wat uitstekend kan worden toegepast als startpunt om medicatie- en patientveiligheid te verbeteren. Er is samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers een aanzet gemaakt voor de verdere verspreiding in de Nederlandse ziekenhuizen. Samenvatting Projectvoorstel: Medicatieveiligheid vormt een belangrijk onderdeel van patiëntveiligheid. Tot op heden bestaat er nog geen instrument waarmee op ziekenhuisbreed-niveau de belangrijkste basisoorzaken van medicatiefouten en herstelmogelijkheden ter voorkoming van schade op een systematische en efficiente wijze in kaart kunnen worden gebracht. Zodoende kan momenteel niet pro-actief worden bepaald waar zich de grootste risico's voordoen en welke prioriteiten gesteld moeten worden om medicatieveiligheid ziekenhuisbreed te verbeteren. Het Bow-Tie model, afkomstig uit de petrochemische industrie, is een geschikt instrument om pro-actief een compleet beeld te krijgen van risico's en herstel-maatregelen van een groot aantal processen tegelijkertijd. Het model biedt daarbij mogelijkheid voor zowel inventarisatie, analyse als assessment van risico's. Het AMC wil in samenwerking met het CBO het Bow-Tie model ontwikkelen tot een klinisch bruikbare methode om risico's van medicatiebeleid op systematische wijze te inventariseren, te analyseren en te verbeteren. Op deze wijze is het in de toekomst mogelijk om medicatieveiligheid in de tijd te monitoren en te vergelijken met andere instellingen. De IGZ eist van instellingen dat in 2008 een veiligheidmanagementsysteem ingevoerd is. Het CBO zal in samenwerking met het AMC een draaiboek opstellen voor brede verspreiding en implementatie van het model in andere ziekenhuizen.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
81200005
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2005
2006
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Dr. P. Wierenga
Verantwoordelijke organisatie:
TNO