Rivastigmine for delirium in Intensive Care patients, a double-blind, randomised placebo-controlled add-on trial
Delirium (acute verwardheid) komt vaak voor bij patiënten op de Intensive Care (IC). Delirium is niet alleen belastend voor de patiënt en de familie, maar geeft ook meer complicaties en een slechtere prognose.
Resultaten
De onderzoekers van het UMC Utrecht en vijf andere Nederlandse ziekenhuizen hebben onderzocht of IC-patiënten met een delirium baat hebben bij rivastigmine, een bekend geneesmiddel tegen de ziekte van Alzheimer. Bij een tussentijdse analyse bleek dat er meer sterfgevallen waren onder de patiënten die rivastigmine hadden gekregen, waardoor de studie vroegtijdig is gestaakt.
Bij nadere analyse bleek de verhoogde sterfte op toeval te berusten, echter, er werd ook geen positief effect van rivastigmine gevonden. De onderzoekers raden daarom af om rivastigmine voor te schrijven aan IC-patiënten met delirium. De resultaten zijn gepubliceerd in het vooraanstaande medisch tijdschrift the Lancet.
Richtlijn
De studieresultaten zijn opgenomen in de bijbehorende richtlijn in de FMS Richtlijnendatabase.
Producten
Titel: Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial
Auteur: Van Eijk, M. M. J., Roes, K. C. B., Honing, M. L. H., Kuiper, M., Karakus, A., Van Der Jagt, M., Spronk, P. E., Van Gool, W. A., Van Der Mast, R. C., Kesecioğlu, J., & Slooter, A. J. C.
Magazine: The Lancet, 2010
Link: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(10)61855-7
Auteur: Van Eijk, M. M. J., Roes, K. C. B., Honing, M. L. H., Kuiper, M., Karakus, A., Van Der Jagt, M., Spronk, P. E., Van Gool, W. A., Van Der Mast, R. C., Kesecioğlu, J., & Slooter, A. J. C.
Magazine: The Lancet, 2010
Link: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(10)61855-7
Verslagen
Eindverslag
Acute verwardheid (‘delirium’) is op de intensive care (IC) een veel voorkomend, ernstig en levensbedreigend probleem, waartegen de standaardbehandeling met een kalmerend middel vaak niet afdoende blijkt. Veel IC-artsen nemen aan dat ‘rivastigmine’ ook helpt tegen acute verwardheid op de intensive care. Uit eerdere, kleinere onderzoeken was gebleken dat rivastigmine de duur van een delirium zou kunnen verkorten. Mede op aangeven van diverse richtlijnen gaven artsen in verschillende ziekenhuizen daarom al rivastigmine aan IC-patiënten met een delirium als de standaardbehandeling niet blijkt te helpen. Het middel wordt sinds 1997 in Europa gebruikt tegen de ziekte van Alzheimer.
Doel van het onderzoek was om wetenschappelijk aan te tonen dat de duur van een delirium met rivastigmine kan worden bekort. De onderzoekers vergeleken twee groepen intensive care-patiënten met elkaar. De behandelgroep kreeg naast de standaardbehandeling van haloperidol het middel rivastigmine. De controlegroep kreeg naast de standaardbehandeling een nepmiddel of placebo. Eerder dit jaar, toen nog maar een klein deel van het beoogde aantal IC-patiënten aan het onderzoek was begonnen, constateerde de meekijkende veiligheidscommissie dat onder patiënten met rivastigmine meer overlijdensgevallen voorkwamen dan in de groep die (naast de standaardbehandeling) een onwerkzame ‘placebo’ kreeg. Hoewel het aantal patiënten nog klein was, en niet viel uit te sluiten dat het verschil op toeval berustte, adviseerde de commissie uit voorzorg het onderzoek te onderbreken. Toen de resultaten bekend werden, hebben de onderzoekers de deelnemers of hun familieleden en andere IC-artsen op de hoogte gebracht van het staken van het onderzoek.
Voor patiënten met de ziekte van Alzheimer, voor wie het middel door Europese autoriteiten sinds 1997 op de markt is toegelaten, heeft dit onderzoek –en de publicatie van de resultaten daarvan- geen consequenties.
Inleiding
Delirium is een frequente aandoening onder patienten op de Intensive Care (IC), en geassocieerd met een ongunstige uitkomst. Er zijn veel aanwijzingen voor een tekort aan acetylcholine bij delirium: anticholinerge medicatie kan een delirium luxeren, serum anticholinerge activiteit is verhoogd bij delirante patienten en cholinesterase remmers, zoals rivastigmine kunnen delirium verbeteren. Het doel van deze multicentre, dubbel-geblindeerde, gerandomiseerde placebo-gecontroleerde trial is om te bestuderen of rivastigmine, toegevoegd aan behandeling met haloperidol, leidt tot een afname van de duur van delirium bij ICU patienten.
Methode
Opeenvolgende, volwassen IC patienten met delirium volgens een korte cognitieve test waar de CAM-ICU deel van uitmaakt, zullen gerandomiseerd worden voor rivastigmine of placebo. Exclusie criteria zijn allergie voor rivastigmine, onvermogen enterale medicatie te krijgen, nierfunctie vervangende therapie of hepatische encephalopathie, tweede of derde graads AV blok, de ziekte van Parkinson, Lewy body dementie, ECG QT interval langer dan 500 msec, bradycardie of geen 'informed consent'. Patienten worden behandeld met haloperidol (leeftijd 70 jaar of jonger, 3x2,5 mg; leeftijd boven de 70 jaar 3x1 mg), lorazepam 1 mg en rivastigmine (2x1,5 mg) of placebo. De dosis wordt elke drie dagen verhoogd met 3 mg per dag, tot het einde van het delirium of tot ernstige bijwerkingen optreden of tot een maximum van 12 mg per dag. Bij ernstige onrust kan haloperidol of propofol worden toegediend. De primaire studie parameter is de duur van het delirium. Secondaire studie parameters zijn onder andere de ernst van het delirium, de duur van het verblijf op de IC en in het ziekenhuis, functionele status, cognitie en mortaliteit na 3 maanden. Verder zullen wij bestuderen of rivastigmine de kosten reduceert.
Resultaten
Op 30-09-2009 zijn 81 patienten geincludeerd, voornamelijk uit vier centra. Twee nieuwe centra zijn pas begonnen. In totaal zullen 440 patienten worden geincludeerd. Rivastigmine studie medicatie werd over het algemeen goed verdragen; ernstige bijwerkingen werden niet gezien.
Discussie
Deze studie is goed uit te voeren, en zal de grootste placebo-gecontroleerde trial zijn naar de behandeling van delirium. Resultaten kunnen verwacht worden in 2011.