Safety and cost-effectiveness of a diagnostic decision rule for suspected deep venous thrombosis in thrombosis in general practice.
Met een gemakkelijk te hanteren beslisregel kan de huisarts in veel gevallen uitsluiten dat iemand trombose heeft. Het aantal overbodige verwijzingen naar het ziekenhuis neemt daardoor aanzienlijk af, zonder dat de veiligheid van patiënten gevaar loopt. Dat is de uitkomst van het AMUSE-onderzoek (in de afkorting zijn de drie participerende universiteiten benoemd: Amsterdam Maastricht en Utrecht). Trombose is in de eerste lijn niet met zekerheid vast te stellen. Vanwege het risico dat de patiënt een longembolie krijgt, moet de huisarts aan de veilige kant blijven en elke patiënt die verdacht wordt van trombose doorverwijzen. Van de patiënten die vroeger doorverwezen werden, had maar een klein deel (in sommige series slechts 10 procent) daadwerkelijk trombose. Met de nieuwe beslisregel, aangevuld met de point-of-care D-dimer test, kan bij ongeveer de helft van de patiënten met klachten die lijken op trombose, een doorverwijzing achterwege blijven. Deze strategie bleek kosteneffectief te zijn.
Verslagen
Eindverslag
Achtergrond
Tot 90% van patiënten verwezen onder de verdenking van diepe veneuze trombose hebben deze aandoening niet. Het zou ideaal zijn deze aandoening veilig uit te sluiten bij initiele presentatie. Er werd een management onderzoek verricht in de huisartsenpraktijk teneinde de veiligheid en efficientie van het uitsluiten van diepe veneuze trombose in de eerste lijn middels een klinische beslisregel gecombineerd met een ‘point-of-care’ D-dimeer assay. Bovendien werd nagegaan of de klinische regel –in combinatie met de gebruikte D-dimeer een update behoefde en werd de kosten-effectiviteit van de nieuwe stategie onderzocht.
Methode en resultaten klinische studie
Achtereenvolgende patienten met een verdenkong op diepe veneuze trombose werden geincludeerd in een prospectief cohort onderzoek (AMUSE) in de eerste lijn (ong. 300 huisartsen). Patienten werden behandeld, gebaseerd op de resultaten van een ‘point-of-care’ D-dimeer assay en een klinische beslisregel. Patienten met een score <3 werden niet verwezen en niet behandeld met antistolling. Patienten met een score >4 wereden verwezen voor een echo en kregen zorg zoals gebruikelijk. De primaire uitkomst van het onderzoek was gedocumenteerd veneuze tromboembolie gedurende 3 maanden follow-up.
De gemiddelde leeftijd van de 1028 geincludeerde patiënten was 58 jaar en 37% waren man. In 1002 patienten (98%) werd een bruikbaar scoringsresultaat verkregen. Bij 500 patienten (49%) werd trombose uitgeslten geacht, waarvan er 7 veneuze tromboembolie ontwikkelden gedurende de volgende 3 maanden (1.4%; 95% CI 0.6–2.9%). Bij 502 patienten (49%) was de score ≥ 4 en een ECHO werd niet gedaan bij 3. De ECHO liet trombose zijn bij 125 patienten. Van de 374 patienten met een normale ECHO, ontwikkelden er 4 een veneuze tromboembolie gedurende de 3 maanden follow-up (1.1%, 95% CI 0.3–2.7%).
Methode en resultaten van de analyse ter calibratie van de beslisregel
Er werden 3 methoden gebruikt om klinische beslisregels aan te passen ten einde de accuraatneid te verhogen. Hierbij werd zowel naar de gewichten van de huidige elementen in de beslisregel gekeken, als naar mogelijk nieuwe predictoren gezocht.
De gewichten van de huidige 8 elementen in de beslisregel behoefden geen aanpassing, echter er werden 2 variabelen gevonden die de predictieve waarde van de regel statistisch significant verbeterden (‘history of DVT’ en ‘prolonged travelling’) met een p-waarde < 0.05 (likelihood ratio test). Hoewel deze nieuwe variabelen onafhankelijke predictoren van de aanwezigheid van trombose waren gaf het toevoegen van deze variabelen aan de klinische regel geen verbeterde veiligheid of effecientie. In feite, werd bij een gelijke veiligheid (1.4% gemiste diagnoses), de the efficientie van een nieuwe regel voor het uitsluiten van trombose lager (43.5%) dan met de originele regel (49.4%).
Methode en resultaten van de kosten-effectiviteitsanalyse
Een modelmatige kosten-effectivitetisanalyse werd verricht in relatie tot de AMUSE studie. Hiertoe werd een Markov model met een 5-jarige doorloop ontwikkeld. De AMUSE strategie werd vergeleken met een aantal –gebruikelijke zorg- strategien, gebaseerd op tweede lijns zorg, met of zonder gebruikimaking van een klinische beslisregel. Kansen werden gebaseerd op de AMUSE studie en op de literatuur. Kosten vanuit een perspectief van de gemeenschap en ‘utilities’ zoals gerapportteerd in de popuplatie werden gebruikt. Er werden sensitiviteits analyses gedaan en probabalistische kosten-effectiviteits-acceptabiliteit curves berekend.
De AMUSE strategie had zowel licht lagere kosten als een licht lagere QALY dan de tweede lijns stategiën. Vergeleken met de beste tweede lijn strategie resulteerde de AMUSE strategie in een kostenreductie van €138 and een verlies van 0.002 QALY’s, met een iCER van 56.436. De probabalistische kosten-effectiviteits-acceptabiliteit curves lieten zien dat de AMUSE strategie de hoogste waarschijnlijkheid had kosten-effectief te zijn, zelfs b