Samen bouwen aan vertrouwen
Steeds meer mensen willen thuis sterven. Daarbij komt dat patiënten vaker met complexe ziektebeelden uit het ziekenhuis ontslagen worden. Dit vraagt om intensivering van de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleging en gerichte ondersteuning door consulenten palliatieve zorg.
Doel
Doel van dit project was om het succesvolle concept Palliatieve Thuiszorg (PaTz) te versterken door de onderlinge samenwerking tussen wijkverpleegkundigen, huisartsen en consulenten te optimaliseren.
PaTz is een methodiek om de kwaliteit, samenwerking en overdracht rond palliatieve zorg thuis te verbeteren. Huisartsen, (wijk)verpleegkundigen en consulenten (artsen en verpleegkundigen die door opleiding en praktijkervaring gespecialiseerd zijn in palliatieve zorg) komen regelmatig bij elkaar om cliënten in de palliatieve fase te bespreken. Samen stellen ze een plan op waarbij de wensen van de patiënt en zijn omgeving centraal staan.
Aanpak/werkwijze
We startten met interviews, observaties en data-analyse over de samenwerking in de PaTz-groepen. Vilans interviewde voorzitters (ook huisarts), medisch consulenten, verpleegkundig consulenten, huisartsen en wijkverpleegkundigen.
Om het vertrouwen en contact in de samenwerking binnen en buiten de palliatieve thuiszorgteams in kaart te brengen, ontvingen alle 234 leden van 22 PaTz-groepen een vragenlijst; de nulmeting. De helft van de leden vulde de vragenlijst in. Met deze gegevens en de nulmeting was het mogelijk instrumenten en interventies voor te stellen om samenwerking binnen de PaTz-groepen te optimaliseren.
Samenwerkingspartners
Het team Lokaal Organiseren van Vilans en Leerhuizen Palliatieve Zorg werkten samen in opdracht van het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omgeving.
Resultaten
Na het ontwikkelen van een meetinstrument om de samenwerking binnen de PaTz-groep in kaart te brengen zijn de volgende inhoudelijke instrumenten zijn ontwikkeld en toegepast:
- Het voorbereiden, uitvoeren en evalueren van een gezamenlijk huisbezoek van hulpverleners bij de patiënt (en diens naasten).
- Het gebruik van het Utrecht Symptoom Dagboek, Rotterdamse versie waarin 4 vragen zijn toegevoegd.
- De ‘After Death Analysis’ na overlijden van de patiënt. Er is een gesprekslijn ontwikkeld hoe het zorgproces met de patiënt en naasten, alsmede tussen de betrokken hulpverleners, geëvalueerd kan worden.
- Het betrekken van ‘nieuwe’ disciplines op basis van de behoeften van zorgverleners en patiënten zoals de geestelijk verzorger, ergotherapeut, apotheker, specialist ouderengeneeskunde enzovoorts.
Daarnaast ontwikkelden en implementeerden we 4 procesondersteunende interventies:
- De PaTz Portal: een vergadertool die de bijeenkomsten gestructureerd en efficiënt laat verlopen en functioneert als een onderwijsmodule voor onder andere het toepassen van alle interventies.
- De SBARR-palliatieve zorg om effectief en efficiënt een vraagstuk in te brengen in de PaTz-bijeenkomst. De SBARR-palliatieve zorg is tegelijkertijd heel bruikbaar in het contact buiten de PaTz-bijeenkomsten.
- Zelfevaluatie team workshop ‘Rollen en teamproces’. Met de metafoor van een voetbalveld zicht krijgen op ‘Waar staan wij als team'.
- Aanbevelingen voor situaties waarin onvoldoende wordt doorgevraagd over een casus (door angst, ongemak, onwennigheid et cetera): welke patronen zijn er en hoe kunnen moeilijke thema’s vervolgens wel bespreekbaar gemaakt kunnen worden.
We ontwikkelden een handreiking ‘Samen Bouwen aan Vertrouwen binnen Palliatieve Thuiszorg-groepen’.
ZonMw en PaTz-groepen
Dit project financierden we vanuit ons Onderzoeksprogramma Palliatieve Zorg. Het tijdig signaleren, herkennen en bespreekbaar maken van het levenseinde helpt patiënten en naasten om over hun doelen, wensen en behoeften rondom de palliatieve fase na te denken. Het is belangrijk dat huisartsen samen met wijkverpleging de palliatieve fase van een patiënt met elkaar bespreken in een multidisciplinair overleg (MDO).