Sectorbreed leren van calamiteiten in de jeugdhulpverlening
Landelijk toezicht en onderzoek calamiteiten
De Inspectie Jeugdzorg (IJZ), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Inspectie Veiligheid en Justitie voeren gezamenlijk het landelijk toezicht in het kader van de Jeugdwet uit. Wanneer de inspecties calamiteiten (en geweldsincidenten) onderzoeken, doen ze dit om herhaling binnen de instelling te voorkomen.
Bevorderen van leren van incidenten
De Inspectie wil graag inzicht in de vraag of en hoe jeugdzorginstellingen leren van het calamiteitentoezicht, welke factoren het leervermogen beïnvloeden en wat het beste aansluit bij de praktijk. De Inspectie wil dit inzicht gebruiken om beter te kunnen bepalen hoe zij het leren van incidenten kan bevorderen.
3 verschillende onderzoeken
Het onderzoek bestaat uit literatuuronderzoek, documentenanalyse en interviews met inspecteurs, bestuurders, zorgverleners en andere relevante betrokken actoren.
Verslagen
Eindverslag
Calamiteiten in de jeugdhulp hebben een grote maatschappelijke impact. De behoefte om ervoor te zorgen dat ‘het nooit meer voorkomt’ is dan ook groot. Dat was een reden voor de toezichthouders tot een vorm van sectorbreed leren binnen deze sector. Daartoe hebben de toezichthouders (IGJ en TSD) hebben twee overzichtsrapportages van calamiteiten gepubliceerd. Met het onderzoek zijn we nagaan wat de impact is van de twee integrale calamiteitenrapportages.
De belangrijkste bevindingen van dit onderzoek zijn dat het veld over het algemeen het belang inziet van het leren van calamiteiten. Echter, ook blijkt dat de calamiteitenrapportages vrij onbekend zijn in het veld, zeker bij professionals.
Het onderzoek leidt tot twee aanbevelingen
Aanbeveling 1:
Maak voor het verspreiden van inzichten uit calamiteitenrapportages meer gebruik van bestaande kennisinfrastructuren.
Aanbeveling 2:
Verbind individuele calamiteitenrapportages met kennis en inzichten vanuit de inspectie.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGj)en de Inspectie Veiligheid en Justitie voeren gezamenlijk het landelijk toezicht in het kader van de Jeugdwet uit. Wanneer de inspecties calamiteiten (en geweldsincidenten) onderzoeken doen ze dit om herhaling binnen de instelling te voorkomen, en zijn lessen die uit calamiteitentoezicht voortkomen ook voor andere instellingen relevant.
De Inspectie wil meer inzicht of en hoe jeugdzorginstellingen leren van het calamiteitentoezicht en welke factoren het leervermogen beïnvloeden en wat het beste aansluit bij de praktijk. Inzicht daarin is nodig om op basis daarvan te kunnen bepalen op welke wijze de toezichthouder dit verder kan bevorderen: wat betekenen de (on)mogelijkheden van sectorbreed leren voor de rol en werkwijze van het toezicht? Dat wordt onderzocht middels literatuuronderzoek, documentenanalyse en interviews met inspecteurs, bestuurders, zorgverleners en andere relevante betrokken actoren.