Surveillance of Patients with Barrett's Oesophagus

Achtergrond: Barrett oesofagus (BO) is een premaligne aandoening van de oesofagus. De ontwikkeling van oesofaguscarcinoom (EAC) is een stapsgewijs proces dat via BO kan leiden tot laaggradige dysplasie (LGD), hooggradige dysplasie (HGD) en uiteindelijk EAC. Het jaarlijks risico voor patiënten met BO om EAC te ontwikkelen is ongeveer 0.5%. De huidige richtlijn adviseert om bij patiënten met BO zonder dysplasie 1x per 2-3 jaar een endoscopie met biopten te verrichten en bij BO met LGD 1x per jaar. Als er sprake is van HGD of EAC wordt er endoscopische of chirurgische verwijdering van het aangedane weefsel geadviseerd. Er worden dus relatief veel, voor de patiënt belastende, endoscopieën verricht terwijl maar een klein aantal patiënten EAC zal ontwikkelen. De huidige histologische beoordeling heeft een beperkte waarde in het onderscheiden van hoog en laag risico patiënten voor het ontwikkelen van HGD/EAC. Biomarkers zouden hier mogelijk bij kunnen helpen. Het bepalen van DNA-ploïdie in biopten uit Barrett-epitheel door middel van flow cytometrie (FC) zou zo’n prognostische marker kunnen zijn. Doel: Het doel van de CYBAR-studie is om de frequentie van endoscopische follow-up bij patiënten met BO te individualiseren op basis van de FC-uitslag waardoor patiënten geïdentificeerd kunnen worden die meer frequente follow-up nodig hebben en tijdig progressie kan worden vastgesteld. Tevens kan de kosten-effectiviteit van surveillance strategieën worden vergeleken. Methoden: In totaal namen 15 ziekenhuizen deel en werden 779 patiënten geïncludeerd in de periode 2003-2004. Op basis van de index histologie werden patiënten verdeeld in een groep met BO zonder dysplasie en een groep met BO met LGD. Met behulp van DNA-ploïdie werden de groepen verder onderverdeeld in normale en afwijkende FC-uitslag. Patiënten zonder dysplasie en een normale FC-uitslag ondergingen elke 2 jaar endoscopische follow-up en patiënten zonder dysplasie en een afwijkende FC-uitslag elk jaar. Patiënten met LGD en normale FC-uitslag ondergingen elk jaar endoscopische follow-up en bij een afwijkende FC-uitslag was dit elk half jaar. Primaire uitkomstmaat was histologisch aangetoonde progressie van dysplasie, dat wil zeggen van geen dysplasie naar LGD, HGD of EAC. Secundaire uitkomstmaat was de kosten-effectiviteit. Statistische analyses werden uitgevoerd met Kaplan-Meier curves, log rank tests, en Cox regressie analyses. Resultaten: Na twee jaar follow-up, waren 69/779 (9%) van de BO patiënten lost-to-follow-up. In de groep zonder dysplasie waren 601 patiënten beschikbaar voor evaluatie waarvan 468 patiënten een normale FC-uitslag hadden en 86 een afwijkende uitslag. In de eerste groep (normale FC) ontwikkelden negen patiënten HGD/EAC en in de tweede groep (afwijkende FC) nul patiënten. In de groep met LGD waren 109 patiënten beschikbaar voor evaluatie waarvan 85 patiënten een normale FC-uitslag hadden en 16 een abnormale uitslag. In de eerste groep (normale FC) ontwikkelden tien patiënten HGD/EAC en in de tweede groep (afwijkende FC) één patiënt. Er waren geen significante verschillen wat betreft het ontwikkelen van HGD/EAC tussen de twee verschillende groepen (normale vs. afwijkende FC: p=0,18 vs. p=0,56, respectievelijk), noch was een afwijkende FC-uitslag geassocieerd met het ontwikkelen van HGD/EAC (HR 0,9; 95%CI 0,3-2,9). Het jaarlijks risico op EAC was 0.7% (1/142 patiëntjaren van FU). Het was niet mogelijk om de kosten-effectiviteit te onderzoeken op basis van FC-uitslag. Wel werden verschillende strategieën voor surveillance onderzocht, namelijk surveillance iedere 5, 4, 3, 2, dan wel elk jaar. Zowel voor BO patiënten zonder dysplasie als met LGD bleken alle surveillancestrategieën kosteneffectief te zijn vergeleken met geen surveillance. In de groep zonder dysplasie bleek de strategie van elk jaar surveillance met een incrementele kosten-effectiviteitverhouding (ICER) van € 21.526,-per voor kwaliteit van leven gecorrigeerd gewonnen levensjaar (QALY) een ko