Mobiele menu

T2: Een transmurale zorgbrug tussen 2e en 1e lijn

Van het ziekenhuis naar huis

Jaarlijks wordt 14 procent van de 65-plussers acuut opgenomen in het ziekenhuis. Bij ontslag hebben zij vaak functieverlies. Of zij dat risico lopen, hangt onder andere af van hun toestand bij opname. Op tijd opsporen van de ouderen met een verhoogd risico kan functieverlies voorkomen. Maar ziekenhuizen leggen de focus op de ziekte. Ook is de overgang van het ziekenhuis naar huis vaak niet gecoördineerd.

Doel
Het doel van het project is onderzoeken of een speciale interventie leidt tot meer functiebehoud en zelfstandigheid van ouderen na ziekenhuisopname. De interventie is een wijkverpleegkundige die tot ver over de muren van het ziekenhuis reikt. Deze bezoekt ouderen tijdens de opname en een paar keer na ontslag thuis.

Werkwijze
De helft van de ouderen in drie ziekenhuizen ontvangt nazorg, de andere helft niet. Het verschil wordt onderzocht.

Doelgroep
Acuut opgenomen 65-plussers met een verhoogde kans op functieverlies

Verslagen


Eindverslag

Voor oudere patiënten die acuut in een Nederlands ziekenhuis worden opgenomen, breekt rondom ontslag naar huis een onzekere tijd aan. De Transmurale Zorgbrug helpt hen bij het weer naar huis gaan en de draad thuis weer veilig op te pakken.
De Transmurale Zorgbrug bestaat uit drie onderdelen: 1] in huis ziekenhuis: het geriatrieteam maakt een zorgbehandelplan, 2] de wijkverpleegkundige maakt in het ziekenhuis kennis met de patiënt en bespreekt het zorgbehandelplan, 3] binnen 2 dagen na ontslag bezoekt de wijkverpleegkundige de patiënt voor de eerste keer thuis en daarna volgen nog een aantal huisbezoeken [max 4] die in het teken staan van medicatieveiligheid, hulpmiddelen, sociale kaart en mantelzorgondersteuning. Op 25 veel bij ouderen voorkomend problemen is een passend antwoord geformuleerd in de toolkit Effectieve Ouderenzorg

Door op deze wijze te werken is vast komen te staan dat er 40% minder sterfte binnen 60 dagen na ontslag optreedt. Meer zien of lezen? Kijk ook op www.effectieveouderenzorg.nl

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
311020201
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2009
2014
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. S.E.J.A. de Rooij
Verantwoordelijke organisatie:
Amsterdam UMC - locatie AMC