TB-ENDPoint: Tuberculosis Elimination in the Netherlands through Disease Prevention Optimalization.

Projectomschrijving

Tuberculose (tbc) wordt in Nederland nog dagelijks vastgesteld. Driekwart van de tbc-patiënten is in een land geboren waar tbc nog veel voorkomt.
Immigranten en asielzoekers zijn verplicht zich door de afdelingen tuberculosebestrijding van de GGDs op tbc te laten onderzoeken als zij in Nederland komen wonen. Dat gebeurt doorgaans met een longfoto. Op deze manier wordt tbc opgespoord. Ongeveer een op de vijf van de immigranten en asielzoekers zonder tbc is echter al wel geïnfecteerd met de tbc-bacterie en heeft een verhoogde kans om de ziekte later te ontwikkelen. Screening op deze latente (of slapende) tbc-infectie (LTBI) en een preventieve behandeling bij gedetecteerde geïnfecteerde mensen kan tbc-ziekte voorkómen.

Fase 1: de drie pilot implementatiestudies

In de eerste fase van het project is de haalbaarheid en “best practice” van een LTBI-screening en behandelprogramma onderzocht in drie pilotstudies onder immigranten, asielzoekers, en migranten in Nederlandse gemeenten waar tbc veel bij voorkomt. De studies laten zien dat het programma haalbaar is, maar wel een cultuur sensitieve werkwijze vereist, inclusief goede voorlichting in eigen taal. In de drie pilotstudies zijn de volgende onderzoekvragen onderzocht:

Pilotstudie 1

Verbetert de acceptatie van de preventieve LTBI-behandeling onder immigranten wanneer barrières (zoals taal, financiële, en culturele) worden weggenomen die zijn vastgesteld in een eerdere haalbaarheidsstudie in 2013?

Hiertoe werden:

  • voorlichtingsfolders in het Nederlands en Engels ontwikkeld waarin het belang en de wijze van de screening werden toegelicht. Ook werden de mogelijke vervolgstappen na een positieve uitslag van de screeningstest toegelicht: preventieve behandeling of röntgenologische vervolgscreening;
  • een gezondheidsvragenlijst en een aanvullende onderzoeksvragenlijst in het Nederlands en Engels ontwikkeld;
  • de kosten van het ‘eigen risico’ voor medicatie vergoed voor personen die een preventieve behandeling kregen zodat er geen financiële barrière was om een behandeling te starten.

Pilotstudie 2

Wat is de beste benadering om LTBI-screening en behandeling aan te bieden aan asielzoekers afkomstig uit hoog endemische landen met het oog op optimale acceptatie van de screening en behandeling, therapietrouw en continuïteit van zorg?

Hiertoe werden:

  • de voorlichtingsmaterialen verder afgestemd op deze specifieke doelgroep, met veel beeldmateriaal.
  • voorlichtingsposters ontwikkeld die de procedures van röntgenonderzoek, Mantouxtest, en bloedafname afbeelden
  • oproepbrieven ontworpen voor screening- en behandelingsafspraken.

Alle voorlichtingsmaterialen, brieven en gezondheidsvragenlijsten zijn door het COA vertaald in de volgende talen: Nederlands, Engels, Frans, Arabisch, Tigrinya, Somalisch, Urdu, Portugees en Oromo.

Pilotstudie 3

Hoe kunnen in Nederland woonachtige hoog risico migrantenpopulaties (Eritreeërs en Somaliërs) het beste benaderd en gemotiveerd worden om deel te nemen aan LTBI-screening en preventieve behandeling?

Hiertoe werden:

  • bij deelnemende GGD’en projectteams samengesteld bestaande uit een GGD-medewerker, de onderzoeker, en een of meer sleutelpersonen uit de migrantengemeenschap. De sleutelpersonen waren de liaison tussen de GGD en de gemeenschap.  
  • verschillende strategieën gebruikt om de doelgroepen te bereiken: 1) via email en sociale media, 2) via persoonlijke contacten (bibliotheken, sportschool, verjaardagen, kerk, en taallessen, 3) via Nederlandse taallessen, 4) via groepshuisvestigingen, 5) via sportclub/voetbalvereniging, 6) via de Eritrese koptische kerk
  • een cultuur sensitieve voorlichtingssessie ontworpen, inclusief presentatie met afbeeldingen, in het Tigrinya. Deze voorlichting werd voorafgaand aan de LTBI-screening gegeven en was bedoeld om de personen te informeren en motiveren deel te nemen aan de LTBI-screening en eventueel preventieve behandeling.

Fase 2: de impact en kosteneffectiviteitsstudie

Voor immigranten en asielzoekers uit landen met een tbc-incidentie van meer dan 200 per 100.000 inwoners is LTBI-screening en behandeling kostenbesparend en levert meer gezondheidswinst dan de bestaande tbc-binnenkomst- en vervolgscreening via een longfoto en behandeling. Bij andere immigranten geeft LTBI-screening meer gezondheidswinst, maar is wel duurder en is niet kosteneffectief ten opzichte van het huidige beleid van tbc-screening bij binnenkomst. LTBI-screening bij Eritreeërs die al langer in Nederland wonen is sowieso niet kosteneffectief. De kosteneffectiviteit van LTBI-screening verbetert met lagere kosten voor testen en tolken. Het onderzoek voorspelt een daling van de tbc-incidentie in de doelgroepen na 5 jaar van 9-23% en 5-14% na 20 jaar met LTBI-screening ten opzichte van beleid op basis van de huidige tbc-screening. Het effect op de langere termijn is kleiner omdat het risico op tbc afneemt in verloop van de tijd en een deel van de migranten remigreert.

Bekijk ook onze pagina over preventie, diagnostiek en behandeling van TBC. En lees over andere projecten over zorg voor vluchtelingen.

Producten
Titel: Preventie van tbc bij migranten
Auteur: Connie Erkens, Ineke Spruijt en Susan van den Hof
Magazine: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
Link: https://www.ntvg.nl/artikelen/preventie-van-tbc-bij-migranten/icmje
Titel: Strategies to reach and motivate migrant communities at high risk for TB to participate in a latent tuberculosis infection screening program: a community-engaged, mixed methods study among Eritreans
Auteur: Ineke Spruijt, Dawit Tesfay Haile, Connie Erkens, Susan van den Hof, Simone Goosen, Andrea Ten Kate, Hewan Teshome, Marja Karels, Marga Koenders, Jeanine Suurmond
Magazine: BMC Public Health
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7068882/
Titel: Knowledge, attitudes, beliefs, and stigma related to latent tuberculosis infection: a qualitative study among Eritreans in the Netherlands
Auteur: Ineke Spruijt, Dawit Tesfay Haile, Susan van den Hof, Kathy Fiekert, Niesje Jansen, Degu Jerene, Eveline Klinkenberg, Ieva Leimane, Jeanine Suurmond
Magazine: BMC Public Health
Titel: Implementation of latent tuberculosis infection screening and treatment among newly arriving immigrants in the Netherlands: A mixed methods pilot evaluation
Auteur: Spruijt, Ineke, Erkens, Connie, Suurmond, Jeanine, Huisman, Erik, Koenders, Marga, Kouw, Peter, Toumanian, Sophie, Cobelens, Frank, van den Hof, Susan
Magazine: PLoS ONE
Titel: Latent tuberculosis screening and treatment among asylum seekers: a mixed-methods study
Auteur: Spruijt, Ineke, Tesfay Haile, Dawit, Suurmond, Jeanine, van den Hof, Susan, Koenders, Marga, Kouw, Peter, van Noort, Natascha, Toumanian, Sophie, Cobelens, Frank, Goosen, Simone, Erkens, Connie
Magazine: European Respiratory Journal
Link: https://erj.ersjournals.com/content/54/5/1900861
Titel: Informatiebrochure Onderzoek op tuberculose-infectie IGRA (bloedtest)
Auteur: KNCV Tuberculosefonds
Titel: LTBI and X-ray screening
Auteur: KNCV Tuberculosis Foundation
Titel: LTBI and Xray screening - Dutch
Auteur: KNCV Tuberculosefonds
Verslagen

Eindverslag

TB ENDPoint onderzocht de haalbaarheid en kosteneffectiviteit van screening en behandeling van migranten met een hoog risico op tuberculose (tbc) op latente tuberculose infectie (LTBI) en of LTBI-screening (LTBIs) de bestaande tbc-screening (R-TBs) kan vervangen. Onderzoek in 3 doelgroepen toont aan dat LTBIs evenveel tbc opspoort als R-TBs en meer tbc voorkomt. Goede voorlichting, inzet van tolken en gemotiveerde hulpverleners zijn voorwaarden voor succes. Voor immigranten en asielzoekers uit landen met een tbc-incidentie van >200/100.000 inwoners levert LTBIs meer gezonde levensjaren dan R-TBs en is kostenbesparend. Bij immigranten uit landen met een tbc-incidentie van 100-200/100.000 inwoners is LTBIs niet kosteneffectief maar geeft wel veel gezondheidswinst. LTBIs bij Eritreeërs is niet kosteneffectief. Lagere kosten voor testen en tolken verbetert de kosteneffectiviteit van LTBIs. Het onderzoek voorspelt een daling van de tbc-incidentie in de doelgroepen van 9-23% na 5 jaar en 5-14% na 20 jaar ten opzichte van R-TBs. Het effect na 20 jaar is kleiner omdat het risico op tbc afneemt in verloop van de tijd en een deel van de migranten remigreert.

TB Endpoint is een multidisciplinair and multi-sector project gericht op de verbetering van de preventie van tuberculose in Nederland. Alle organisaties die een sleutelpositie innemen in de organisatie van screening en (preventieve) behandeling zijn betrokken in dit project, en zullen betrokken blijven bij de verdere implementatie en evaluatie.

Zoals in veel Westerse landen zijn de meeste tbc-patiënten (74%) in Nederland in het buitenland geboren. De hogere incidentie van tuberculose onder migranten weerspiegelt de hogere infectiedruk in de landen van herkomst en is voornamelijk toe te schrijven aan reactivatie van een latente tbc-infectie (LTBI) opgedaan voor de komst naar Nederland.
De GGD onderzoekt immigranten en asielzoekers uit landen waar tuberculose veel voorkomt kort na binnenkomst met behulp van een longfoto. Deze radiologische screening heeft een belangrijke beperking: er kan alleen (actieve) longtuberculose mee worden opgespoord. Het vorige ZonMw project ‘TB Perspectief’ heeft aangetoond dat 20-25% van de nieuwe migranten afkomstig uit endemische landen een LTBI heeft en dat deze immigranten een 20 keer hogere kans op het ontwikkelen van tuberculose binnen een periode van 2 jaar hebben dan immigranten die niet geïnfecteerd zijn. Door op LTBI te screenen is het dus mogelijk die migranten te identificeren die het hoogste risico hebben om tuberculose te ontwikkelen. Het screenen op LTBI en het bieden van een preventieve behandeling aan personen met LTBI heeft naar verwachting een grotere epidemiologische effect op het voorkomen van tuberculose in Nederland dan de huidige radiologische screening. Echter, kennis en ervaring ontbreekt nog over de wijze waarop screening op LTBI effectief kan worden uitgevoerd onder deze nieuwe doelgroepen voor LTBI screening.

Het doel van TB Endpoint is het ontwikkelen en implementeren van effectieve benaderingswijze en organisatie van de LTBI screening en behandeling voor de drie specifieke migrantenpopulaties in Nederland die het hoogste risico hebben om binnen enkele jaren na binnenkomst tuberculose te ontwikkelen. Het gaat om: reguliere immigranten uit landen met een tbc-incidentie van meer dan 50 per 100.000 inwoners, asielzoekers uit landen met een tbc-incidentie van meer dan 200 per 100.000 en migranten uit Eritrea die al langere tijd in Nederland wonen.

Om verschillende benaderingsmogelijkheden voor interventie bij deze 3 doelgroepen te onderzoeken hebben we drie verschillende pilot studies opgezet: 1) binnenkomstscreening van reguliere immigranten, 2) vervolgscreening van asielzoekers 3) een community-benadering van Eritrese migranten. Voorafgaand aan de pilots hebben we de potentiële drempels voor implementatie geïdentificeerd op grond van ervaringen met deze doelgroepen en de literatuur. In de pilots werden de belangrijkste bekende drempels voor acceptatie van de preventieve behandeling bij de doelgroep zo veel mogelijk geslecht of vermeden: kosten voor de betrokken migranten werden vergoed en informatie en voorlichting werd gegeven in eigen taal.
Voor iedere pilot gebruiken we zowel kwalitatieve als kwantitatieve onderzoeksmethodes om de effectiviteit te meten en bevorderende en belemmerende factoren vast te stellen. De resultaten van het kwalitatieve onderzoek en de ‘lessons learned” zijn lopende het project gebruikt om de interventie in volgende fases van de pilots en de andere pilots te verbeteren. Hiermee beogen we te komen tot een geoptimaliseerde aanpak van de interventie bij de verschillende doelgroepen voor de lange termijn.

Het eindresultaat van de drie pilots ten aanzien van de bereidheid tot screening en de acceptatie van de LTBI behandeling zullen worden gebruikt in de tweede fase van TB Endpoint waarin de overkoepelende vraag van het project verder wordt onderzocht: Wat is het effect van landelijke implementatie van LTBI screening en behandeling onder migrantenpopulaties in termen van kosten en aantal voorkomen gevallen van tuberculose? Voor dit dee

Samenvatting van de aanvraag
In many Western countries tuberculosis (TB) has become a disease of the foreign-born. In the Netherlands 74% of the 848 TB patients notified in 2013 were foreign-born while 11.4% of the 16.8 million Dutch population is foreign-born. The higher TB incidence among the foreign-born reflects the burden of disease in the countries of origin and results mainly from reactivation of latent TB infection (LTBI). Presently, TB departments of public health services (GGDs) screen immigrants and asylum seekers radiologically for active TB disease. Radiological screening has important limitations, as it does not detect extra-pulmonary forms of TB and it only identifies active pulmonary disease at the time of screening and cannot select persons with LTBI. The 2008-2013 ZonMW project ‘TB Perspectief’ showed that at entry 20-25% of new immigrants from endemic countries have LTBI. They have a nearly 20 times higher risk to develop active TB within 2 years compared to those with a negative IGRA: 467 (314-603) vs. 25 (0-64) per 100,000, respectively. Thus, LTBI screening improves the selection of those at highest risk of developing TB. LTBI screening and preventive treatment (PT) for those with LTBI is expected to have more epidemiological impact than the current radiological screening. However, the evidence on how to effectively implement screening programs is still lacking. This project adds to the current paucity of knowledge on optimized approaches for LTBI screening and PT through pilot projects among three distinct foreign-born populations: regular immigrants, asylum seekers, and Somali and Eritrean (i.e. those with the highest incidence: >500/100,000 population) refugees. The research questions are: 1. To what extent will acceptance of PT among regular immigrants be improved after removal of barriers (i.e. related to client costs and health education) identified in a 2013 feasibility study? a. What is the uptake of PT among regular immigrants with LTBI after removal of earlier identified barriers? b. What remaining factors facilitate or impede acceptance, initiation and completion of PT? 2. What are optimized approaches for LTBI screening and provision of PT in asylum seekers, which will ensure adherence and continuation of care while they move between asylum centers or to the community? a. What is the best moment to screen asylum seekers for LTBI, taking into account logistic and individual barriers? b. What is the uptake of the tailored LTBI screening amongst asylum seekers? c. What factors facilitate or impede acceptance, initiation and completion of PT? d. How well is follow-up of asylum seekers over time organized and which political, organizational and professional factors can be changed in order to further ensure continuity of care and wider implementation? 3. What are optimized approaches to reach and motivate (Somali and Eritrean) refugees for LTBI screening and PT? a. What community approach works well in reaching refugees in the community to educate them on TB and offer LTBI screening, and what is the role of TB awareness, risk perception, motivation, and stigma in acceptance of LTBI testing? b. What is the uptake of the tailored LTBI screening amongst refugees, and what factors may further facilitate or still impede acceptance of screening? c. What is the uptake of PT among those refugees diagnosed with LTBI, and what factors may facilitate or impede acceptance, start and completion of PT? 4. The overarching question is: what would be the impact of national roll-out of optimized LTBI screening and provision of PT in the foreign-born in terms of costs and TB cases averted? To answer the first three questions, we will perform three separate pilots as the approaches for screening will need to be tailored to the different circumstances in the different foreign-born groups. We will use a step-wise approach in implementation and collect qualitative and quantitative data in all pilots. Qualitative results and lessons learned from the different pilots will not only be used to improve the intervention within the specific target population, but also to improve and guide the other pilots and long term approach of the interventions. Quantitative results from the pilots on uptake of LTBI screening and PT will be used as input to assess the long term impact in terms of costs and cases averted with different LTBI strategies (research question 4). To assist in prioritizing target groups for LTBI screening, we will develop a modelling tool which is useful for other low-incidence countries as well, given the recommendation in the new global TB strategy to address TB prevention in high-risk populations, specifically the foreign born. This project uses a multidisciplinary and multi-sector approach to improve TB control in the Netherlands. All key organizations involved in TB screening and (preventive) treatment in the Netherlands are involved in this project, and will be involved in the implementation and evaluation.
Onderwerpen
Kenmerken
Projectnummer:
522002006
Looptijd:
2015
2020
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Infectieziektebestrijding: verbetering in de praktijk UA
Projectleider en penvoerder:
Dr. C.G.M. Erkens
Verantwoordelijke organisatie:
KNCV Tuberculosis Foundation